谷氨酰胺联合低分子肝素对老年重症肺炎患者免疫功能及血气指标的影响

娄明远

重症肺炎(severe pneumonia，SP)是以呼吸衰竭和其他脏器受累为主要表现的一种疾病，是临床较为常见的危重疾病，病死率高，尤在老年人群中具有较高的发病率[1]。目前临床中对谷氨酰胺和低分子肝素联合辅助治疗老年SP鲜有报道。本研究采用谷氨酰胺联合低分子肝素对老年SP患者进行治疗，分析其对老年患者免疫功能和血气指标的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经青海省人民医院伦理委员会批准，选取2016年7月－2017年9月在青海省人民医院住院治疗的老年SP患者95例。

1.2 纳入及排除标准 SP诊断主要标准：符合2007年美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)/美国胸科学会(The American thoracic society，ATS)制定的SP诊断标准[2]。①需要机械通气；②入院48h内肺部病变扩大≥50%；③每日尿液＜400ml或非慢性肾衰患者血清肌酐＞177μmol/L。诊断次要标准：①患者呼吸频率＞30次/min；②PaO2/FiO2＜250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压＜90mmHg；⑤舒张压＜60mmHg。符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为SP。纳入标准：①符合SP诊断标准；②入院前2周内未使用过抗凝药物治疗；③签署知情同意书。排除标准：①存在脑血管出血症状；②存在抗菌药物过敏史；③存在肝、肾、肺功能重大缺陷；④存在精神疾病或神经功能障碍；⑤患有高血压、糖尿病等慢性病并发症。

1.3 分组及处理 采用数字随机分组法将患者分为对照组(n=45)与观察组(n=50)。对照组男22例，女23例，年龄(62.1±12.3)岁，入院时APACHE Ⅱ评分为(21.8±4.3)，仅采用常规的抗菌和肠内营养治疗。观察组男24例，女26例，年龄(60.4±10.6)岁，入院时APACHE Ⅱ评分为(22.5±4.5)分，在常规抗菌治疗基础上给予谷氨酰胺和低分子肝素治疗。两组患者年龄、性别、入院时APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.4 方法 对照组给予常规抗感染、祛痰和水电解质纠正治疗，根据患者病情进行机械通气，给予患者鼻饲肠内营养混悬液(1.5kcal/ml，生产批号20160406，纽迪希亚制药有限公司，中国)，第1天滴速为20ml/h，第2天起每天增加20ml，最大流速不超过125ml/h。观察组在对照组常规治疗的基础上给予谷氨酰胺联合低分子肝素的早期肠内营养支持治疗，取谷氨酰胺注射液(50ml:10g，生产批号z160703、z170316，辰欣药业股份有限公司，中国)，以1:5的比例溶入氨基酸溶液中，最大浓度不超过3.5%，静脉滴注，每日1次，同时给予低分子肝素钙注射液(0.2ml:2050AXaIU，生产批号LG17023，Laboratoire GlaxoSmithKline，法国)皮下注射4kU/kg，每日1次[3-4]。两组均进行1周治疗。

1.5 观察指标 治疗前后均抽取患者晨起空腹血2ml，室温静置取血清。检测两组患者血清IgA、IgG、IgM、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)水平，检测两组患者治疗前后二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)和血氧饱和度(blood oxygen saturation，SaO2)。

免疫因子水平IgA、IgG、IgM采用免疫比浊试剂盒(生产批号：20170203，上海科华生物工程股份有限公司，中国)进行测定，TNF-α采用酶联免疫吸附试剂盒(生产批号：ab9743，Abcam公司，英国)。血气分析采用GEMPremire 3000型血气分析仪(Intrumentation Laboratory公司，美国)检测两组患者治疗前后PaCO2、PaO2和SaO2。APACHE Ⅱ评分为急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分之和，理论最高值为71分，得分＞15分即归属为重症，≤15分为非重症。

1.6 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据录入和统计分析，计量资料采用表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布两组间数据比较采用秩和检验；计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前两组患者的IgG、IgA、IgM水平、血气指标和APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，观察组IgG、IgA、IgM水平、PaO2和SaO2值明显高于对照组(P＜0.05)；PaCO2值和APACHE Ⅱ评分值明显低于对照组(P＜0.05，表1)。

表1 两组老年SP患者治疗后各项指标比较(±s)Tab.1 Comparison of indexes between two groups of SP patients after treatment (±s)

表1 两组老年SP患者治疗后各项指标比较(±s)Tab.1 Comparison of indexes between two groups of SP patients after treatment (±s)

(1)P＜0.05 compared with control group

Indexes Control group(n=45)IgG (g/L) 9.82±1.15 12.0±1.54(1)IgA (g/L) 2.32±0.30 2.81±0.23(1)IgM (g/L) 1.12±0.17 1.73±0.32(1)PaCO2 (mmHg) 58.83±5.36 47.3±4.82(1)PaO2 (mmHg) 60.94±5.73 70.36±6.07(1)SaO2 (%) 80.56±6.48 85.38±5.93(1)APACHE Ⅱ (Scores) 18.38±4.24 15.57±3.89(1)

3 讨 论

SP是一类主要由细菌引起的感染性疾病，目前临床治疗主要以抗菌治疗为主，但鉴于老年SP患者体质差、免疫力低下、不耐受抗菌药物等特点，采用抗菌药物治疗无法达到理想疗效[5]。SP属于机体应激状态，此时机体蛋白质的分解代谢过程增强，易造成老年人营养不足，进一步降低机体免疫功能，减弱呼吸肌耐力，加重呼吸衰竭[6-7]。针对老年SP患者的治疗需要在常规抗菌治疗的基础上再给予早期肠内营养治疗，帮助老年患者改善健康状况，提高治疗效果。谷氨酰胺和低分子肝素是临床常用的肠内营养补充物[8]，谷氨酰胺可以促进机体蛋白质的合成并参与机体免疫细胞的代谢过程，低分子肝素主要作用为抗炎、抗凝，预防老年SP患者的凝血功能障碍[9]。目前临床中已经逐步开展谷氨酰胺和低分子肝素联合应用于老年SP患者的辅助治疗，本研究主要探讨谷氨酰胺和低分子肝素联合应用对老年SP患者免疫功能及血气指标的影响。

IgA、IgG和IgM是机体内最基本的免疫球蛋白，主要参与机体内的免疫反应[10]，其水平降低说明机体免疫机能下降[11]。治疗后，观察组患者的免疫因子水平较对照组有了明显的上升，这说明机体的免疫应答能力增强，抗炎症能力得到改善。APACHE Ⅱ评分在临床中主要用于反映疾病的严重程度，其可以根据患者的急性和慢性病症情况进行全面客观的评估，该评分系统在SP患者的预后评价中具有重要意义[12-13]。本研究结果显示，谷氨酰胺和低分子肝素的联合应用可以明显降低老年SP患者的APACHE Ⅱ评分，有助于SP病症的恢复和改善。同时，通过对PaCO2、PaO2和SaO2血气指标的检测，结果显示谷氨酰胺和低分子肝素的联合应用可以改善SP患者的氧合作用，改善肺功能，这可能与谷氨酰胺和肝素的协同抗凝作用有关。低分子肝素是由普通肝素化学降解或酶解得到，通过与血浆中的抗凝血酶(AT)相互作用，带负电荷的肝素与带正电荷AT的赖氨酸相互结合，从而使AT的构象发生改变，暴露出精氨酸反应中心，并与凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等丝氨酸蛋白酶结合，抑制其活性，达到抗凝作用，从而发挥溶栓功能，谷氨酰胺可能通过促进肝素与赖氨酸结合，促进抗凝活性。

综上所述，在常规抗菌和肠内营养治疗的基础上，给予谷氨酰胺和低分子肝素联合治疗不仅可以提高老年SP的治疗疗效，还可以改善患者机体免疫功能和血气分析指标，降低APACHEⅡ评分，降低机体内炎症因子水平，且不会增加老年患者的不良反应，可以为临床老年SP治疗提供参考。