CT及MRI对前列腺肉瘤的诊断价值

曾禹莉，王贵良，王琪，张文韬，邓明坤

湖南省人民医院 放射科，湖南 长沙 410000

引言

前列腺肉瘤是源于间质的罕见的恶性肿瘤，进展迅速，预后差，临床表现缺乏特异性，其生存率高低取决于早起诊断、早期治疗。影像学检查在前列腺肉瘤患者的诊断中起着重要作用。前列腺肉瘤影像学表现目前文献记载不多，且多以个案或小样本报道[1-3]，影像学检查方案及价值方面文献甚少。本文搜集7例前列腺肉瘤患者的临床及影像学资料，并结合文献进行分析，旨在探讨CT及MRI在诊断该病中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2009年5月至2017年4月间经病理证实的前列腺肉瘤患者7例，年龄16～59岁，平均（35±10.6）岁，病程3～24个月，平均（12±6.2）月。7例主要症状为进行性排尿困难，其中5例伴血尿，3例并急性尿潴留。7例血清前列腺特异性抗原（Prostate-Specific Antigen，PSA）、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶均正常。直肠指检：前列腺大小不一，Ⅳ度2例，Ⅲ度3例，I度2例，质地中等4例，质软且呈囊性波动感1例，质地偏硬2例。3例行手术+化疗，1例行手术+放化疗，2例行化疗，1例放弃治疗。

1.2 仪器与方法

共有5例行盆腔MRI增强扫描，2例行盆腔MRI增强加CT扫描。扫描设备为GE 1.5 T Signa HDi及GE Lightspeed 64排螺旋CT扫描仪。MR扫描使用腹部线圈，常规轴位FSE T1WI、抑脂T2WI、冠状、矢状抑脂T2WI序列，轴位DWI扫描（b值取1000 s/mm2），再做横断面LAVA-XV动态增强扫描，冠状面LAVA-XV增强。扫描层厚3.0～5.0 mm、层距1.0～1.2 mm。对比剂使用钆喷酸葡胺，剂量0.2 mmol/kg。2例盆腔增强CT使用碘克沙醇1.0 mL/kg静脉团注，速率4.5 mL/s，采用Smartprep软件，分别采集动脉期（当腹主动脉内CT值达100 HU手动触发扫描）、静脉期（造影剂注入后35 s）和延迟期（造影剂注入后8 min）图像，GE ADW4.5工作站行多平面重建、容积重建。

2 结果

2.1 CT、MRI检查结果

7例前列腺体积均增大（图1a～b），正常结构消失，肿块影占据前列腺大部分（3例）或全部（4例）。病灶2例类圆形，4例分叶状，1例形态不规则。肿块最大径线分别约3.9、4.4、6.7、7.9、8.2、9.5和11.4 cm，平均7.4 cm。6例病灶呈混杂密度/信号（图1c～d），4例病灶内见大小不等的囊变、坏死区；1例病灶信号较均匀，T1WI为等信号，T2WI呈稍高信号。3例可见假包膜（图1f），表现为压脂T2WI上连续（1例）或不连续（2例）的低信号影。7例DWI检查呈弥散受限高信号（图1g），ADC图低信号（图1h）。DCE：肿瘤实性部分不均匀强化，以动脉期强化为主，CT值高达72 HU，内见迂曲走形、较粗大的动脉血管（图1b），静脉期及延迟期仍见强化，坏死区无强化。时间—信号强度曲线发现：2例呈平台型，1例呈流出型。4例行磁共振波谱（Magnetic Responace Spectroscopy，MRS）检查，Cho峰值明显升高，与Cit比值（Cho/Cit）明显增加。3例膀胱后壁、精囊腺内出现稍短T2信号，提示受侵犯。2例盆腔左侧见增大淋巴结（图1e），短径约1.5 mm。1例骶1、骶3椎体呈溶骨性骨质破坏。

2.2 免疫组化染色结果

7例波形蛋白均为阳性，肌酸激酶、前列腺特异性抗原、白细胞分化抗原34、前列腺酸性磷酸酶均为阴性。除1例未分化肉瘤结蛋白阴性外，其余6例均为阳性。3例横纹肌肉瘤肌红蛋白、肌纤维组织均为强阳性。2例平滑肌肉瘤肌动蛋白、肌纤维组织强阳性；肌红蛋白阴性（表1）。

图1 病理确诊为横纹肌肉瘤的男性患者影像病理图片

3 讨论

前列腺肉瘤于1892年由Stafford首先提出。病因迄今不明。发病率文献报道不一，国外文献中约占前列腺恶性肿瘤的0.1%或＜0.5%[4]，明显低于国内，可能与国外前列腺癌发病率较高有关。目前病理分三类[5]：① 肌原性肉瘤，如平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤；② 梭形细胞肉瘤，如纤维肉瘤、梭形细胞肉瘤；③ 其他肉瘤，如黏液肉瘤、脂肪肉瘤、未分化肉瘤等。其中横纹肌肉瘤最常见（好发于儿童和青少年），占前列腺肉瘤的42%，平滑肌肉瘤占25%[6-7]（好发于成人）。本组横纹肌肉瘤占42.9%，与文献基本吻合。

表1 7例前列腺肉瘤免疫组化染色结果

前列腺肉瘤主要CT、MRI表现：

（1）正常前列腺结构消失，中央带与外周带分辨不清，相应区域见软组织肿块影，平均径线多在5～10 cm[8-10]，多源于前列腺中央带[11]。本组平均径线为7.4 cm，与文献报道一致。

（2）病灶多单发，形态可呈圆形、类圆形、分叶状，或不规则形，但大多数边界较清楚。

（3）肿块中央区密度/信号多不均匀，常伴坏死（可能与肿块恶性程度高、生长速度快有关），可伴出血[12]，钙化极少见，未见脂肪成分。CT平扫：多为不均匀密度减低影（与周围肌肉密度相比），其内坏死为液体密度影。MRI平扫：多为等或稍长T1、稍长T2为主的混杂信号影，其内坏死为长T1、长T2信号，T2WI上部分病灶边缘可见完整或不完整的低信号的假包膜[10]。当肿块体积较小时，密度/信号常较均匀。DCE：肿瘤实性部分血供丰富，呈明显、不均匀强化，以动脉期强化为主，部分病灶内见较粗大的动脉血管，静脉期及延迟期仍有强化，囊变、坏死区无强化。时间—信号强度曲线多呈平台型，少部分为流出型。

（4） DWI：表现为弥散受限，ADC值降低。Andreou等[10]研究平均为0.70×10-3mm2/s。本组病例不足的是，未进行ADC值的测定。

（5）MRS：正常前列腺组织MRS表现为Cit峰最高，Cho峰次之，肌酸（Cre）峰较低。前列腺肉瘤来源于间质组织，肿瘤中膜转换和细胞增殖增加，Cho峰值明显升高，Cho高于Cit，Cho/Cit比值明显增加。

（6）易侵犯邻近、远处组织，约35%～51%的病例在诊断时可见有腺体外转移，最常见部位为精囊腺、膀胱、直肠[11]。淋巴结转移最常见于盆腔内。横纹肌肉瘤远处转移以肺最多见，其次为骨，平滑肌肉瘤常见于肺和肝脏[10]骨转移主要表现为溶骨性骨质破坏。本组病例均未发现远处组织器官转移，考虑可能与病例数太少、个体差异或部分病例发现较早等有关。

前列腺肉瘤的鉴别诊断需要与前列腺癌鉴别区分：前列腺癌多发生于老年人；绝大多数起自前列腺外周带；肿瘤体积较小，形态不规则或结节样；典型MRI表现为T2WI上高信号的外周带内出现低信号灶；MRS可见Cho明显高于Cit峰；以成骨性骨转移多见，且多见于骨盆及椎骨。血清PSA（前列腺上皮细胞产生）增高。前列腺肉瘤的鉴别诊断区分于前列腺脓肿：常有局部压痛和全身症状;血液或前列腺液检查多有异常；MRI检查T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈明显高信号是其特征性表现，MRS常在正常范围。

综上所述，前列腺肉瘤主要CT、MRI表现为体积较大、信号/密度不均匀的软组织肿块，常伴坏死，增强扫描实性部分明显强化。对于进行性排尿困难且血清PSA正常的年轻患者，如出现上述影像学表现，应考虑前列腺肉瘤的可能。多排螺旋CT由于其Z轴分辨率高、扫描速度快、层厚薄、覆盖范围大、后处理功能强大,且可多角度、多方位旋转图像，对判断病变临床分期、了解病灶血供、钙化、骨质改变等有重要价值；MRI由于具有良好的软组织分辨率及多方位、多参数成像的优点，能较好地显示肿瘤的大小、形态、信号、结构及局部侵犯、转移情况，为本病首选的影像检查方法。MRS是将不同原子核共振频率的化学信息以波谱的形式表现出来，是目前唯一可无创检测活组织代谢产物的影像手段。DWI对分子运动敏感，可以无创反映活体组织扩散能力。前列腺肉瘤患者由于肿瘤细胞异常增殖，细胞密度增加，水分子扩散受限。DCE-MRI是通过药代动力学建模及灌注分析生成半定量和定量参数等来评估血流动力学和代谢特征。目前国内外学者推荐使用多参数磁共振成像（Multi Parametric MRI，Mp-MRI）作为前列腺扫描方案，序列要求包括T2WI、DWI/ADC图和DCE，Mp-MRI是目前公认的诊断前列腺癌最好的影像检查方法[13-16]。笔者认为，Mp-MRI联合多排螺旋CT检查是诊断前列腺肉瘤最优的影像检查方案，值得临床推广应用，实际工作中可根据临床需要和病人个体情况优选、优化方案。

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