转换机制 迈向疾病全覆盖

文／常欢欢 于丽华

从后付走向预付

按病种收付费最早起源于加拿大多伦多一个疝气专科医院——休迪斯医院。1945年，这家医院为了吸引病人推行了对疝气修补术打包定价收费，制定的价格远远低于北美医疗市场。为了确保质量与安全，医院还建立了疝气修补术临床路径，同时为了提高利润率制定了一系列行之有效的成本管理措施。从此，一个按照规范化的统一流程诊治疾病、质量高、成本低、效率高、费用低的典型经验在国际上广为传播和效仿。

按病种收付费是指在疾病主诊断确定的情况下，结合治疗主操作或治疗手段，根据事先确定的临床治疗方法，将诊疗全过程设为一个服务包，并以该服务包为单元制定收费或支付标准。其原理是将住院期间全部费用进行打包，使得诊疗过程中提供的药品、耗材、检查、操作等均变为成本，通过临床路径管理，按照“定额管理、结余归己”的原则，促使医疗服务提供方主动加强医院内部管理、优化诊疗流程、提高医疗质量、节约医疗资源，以达到控制医疗费用不合理增长、减轻患者经济负担的目的。按病种收付费的本质是医疗服务从后付制走向预付制，是实现医院和医生趋利行为转变，破除以药补医机制和控制医药费用不合理增长的有效途径之一。

试点改革凸显三个问题

按病种收费方式改革经过多年试点，摸索出很多经验，同时也凸显出不少问题，主要症结在于各地发布的病种目录不统一。随着改革的推进，至2017年年底，90%以上的省市都开展了按病种收费改革。但从各地发布的病种目录来看，选取的数量不同、采纳的标准不同，同一病种的诊断和操作名称、编码在不同地区各不相同。这既不利于国家层面的统一管理和监督，也难以进行地区间的统计和对比。

同时，缺乏全国统一的病种成本核算办法。目前，国内对于病种成本测算尚没有统一、成熟的方法，定价时有的地方采用项目叠加法，有的采用历史费用推演法，也有的尝试按成本测算法。项目叠加法是按照优化的临床路径，将医疗服务项目进行累加定价。依此制定出来的价格通常会低于既往费用，难以补偿医疗机构实际发生的成本，因此极易遭到医务人员的抵触而影响改革推进。历史费用推演法因其符合现状、可操作性强，是现阶段采用最多的方法。按成本测算定价是理论上最科学的定价方法，但进行成本精细化测算尚缺乏科学、合理的指导性办法和文件，加上信息化系统建设不完善、数据信息不全等原因，目前仅在个别地区进行探索。

此外，缺乏医疗质量和安全的监管措施。按项目付费方式存在诱导消费、过度检查的弊端，而打包预付制又存在减少服务、以次充好的现象。因此，如何切实保证群众医疗服务质量不下降，已然是实行各种预付制改革面临的首要难点。

病人端和医保端需同步推进

从政府前后印发的文件可以看出，不同部委职责各有侧重，发改部门重在“收费改革”，人社部门重在“付费改革”，国务院强调“支付方式改革”。不难看出，今后的支付方式改革将在病人端和医保端同时进行，需进一步做好按病种收费、付费政策的衔接。

国家层面应尽快出台成本测算办法。按病种收付费改革能否真正、有效达到预期目标，支付标准制定的合理性至关重要。建立全国统一的病种成本测算办法，按照统一的核算单位进行成本的分摊和计算，并做好成本的预测和分析，有利于指导地方科学、合理地开展定价和支付工作。

原国家卫生计生委财务司于2014年建立了“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”，覆盖了全国31个省（区、市）的1348家医疗机构，目前已收集了多年的医疗服务项目价格、运营成本、病案首页等数据，从国家层面统一了成本的相关口径，产出了统一的价格和成本分析报告，对各地的价格调整提供了有力的参考依据。未来需进一步强化该监测网络的作用，加强成员单位的水平，提高上报数据的质量，以便形成全国统一的成本监测体系，为各地定价提供科学、有效的参考依据。

还应统筹设计相关标准、技术规范。按病种收付费是现阶段推行的主要医保支付方式，是我国综合支付体系中的一种。为切实保障未来综合支付方式改革的有效开展，现阶段就要统筹设计支付体系的标准，包括统一疾病分类与代码、疾病诊断名称和编码、医疗服务操作名称和编码、成本核算单元等相关内容，调整财务、会计、病案首页、费用发票等相关报表。

同时，我们应该正确定位按病种收付费改革在支付方式改革中的地位。按病种收付费是打包预付制的代表，由于推荐病种多是不含并发症的常见病、多发病，因此适合的病种数量及控费作用有限。2017年1月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合发布320个按病种收费推荐病种目录，调研显示，320个病种占医院总出院人次的比例为11.31%，其费用占医院所有病种费用的比例不足10%。因此，按病种收付费改革的主要目的不是控费，重点是从根本上转换机制、规范临床诊疗行为、控制医疗成本、调整费用结构、理顺医疗流程、优化和调整现有的制度规范，而后逐步过渡到以DRGs收付费方式为主、多种支付方式并存的、覆盖全部疾病的支付方式体系。