公立医院编制改革：由静到动

文／吴富起 谢 宇 史真真

我国的公立医院编制管理制度建立在新中国成立后对医院管理的现实需求之上。通过编制管理这样一个政策工具，有助于明确机构任务、控制单位规模、规范机构行为等。这一管理方式在计划经济时期控制事业单位规模和经费、统一管理等发挥了重要作用。随着社会主义市场经济的深入发展和公立医院法人治理结构的建立，这种静态式的管理难以适应各种生产要素流动性增加的现状，编制管理固有的弊端，比如所有权主体和责任主体的分离、医院自主权的受限、人才流动受阻等逐渐凸显，亟须改革。

编制改革不限于“同工不同酬”

自新中国成立以来建立的编制制度路径依赖十分顽强，加之我国进入经济发展新常态，卫生领域的财政投入难以实现大幅度增长。因此，减少编制可能会成为经济新常态下编制改革的方向之一。编制减少或取消之后收入的来源也就成为编制改革的重点和难点。随着公立医院改革的全面推进，构建独立法人治理结构和现代医院管理制度成为公立医院改革的核心内容。因此，目前国家的政策导向决定了公立医院编制改革绝非单纯的“同工不同酬”，而是去行政化，增加医院用人自主权，实现预算制，并向自主化和法人化转化。

2011年，国务院办公厅《关于印发分类推进事业单位改革配套文件的通知》指出，公益二类事业单位（提供非营利性医疗服务机构）在制定和完善相关编制标准的前提下，逐步实行机构编制备案制。2014年，中央编办《关于印发创新事业单位机构编制管理方式意见的通知》提出：“对申请设立面向社会提供公益服务、已制定编制标准的高等院校、公立医院等公益二类事业单位，实行备案制管理。”2016年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》和2016年11月，由中共中央办公厅和国务院办公厅转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中均指出，应落实医疗卫生机构用人自主权，进行编制管理方式改革的探索，逐步实行备案制，以聘用制等方式形成能进能出的灵活用人机制。由此，公立医院编制改革成为公立医院体制机制创新的重要方面。

编制改革触及多方利益

在公立医院编制的管理流程中，卫生、编制、人社、财政等是其主要的管理部门。卫生部门作为公立医院的所有者和监管者，根据公立医院的等级、类型、服务人口、床位和门诊量等因素，与编制部门核定公立医院人员编制总量，人力资源和社会保障部门根据医院编制情况确定其职称评审，财政部门则根据编制情况向医院拨款。

对于卫生行政部门而言，为了更好地实现医院自主权，应鼓励公立医院探索淡化编制各项改革，但这些改革需要其他部门的配合。财政部门关注对公立医院的财政投入规模的限制，改革编制的前提是提出现行以编制控制预算的替代方式。人社部门更加关注职称评聘的约束力问题。因此，从编制改革的主导者来看，编制改革取决于这几方的博弈，同时也取决于编制改革后的替代机制。

人员是其发展和提高竞争力的核心要素，特别是在医疗服务需求急剧增加、医疗服务市场竞争日趋激烈的趋势下，公立医院对用人自主权的渴求十分强烈。但是编制在一定程度上束缚了医院的“手脚”。一方面，出现了“能上不能下”和“能进不能出”的问题；另一方面，对于高层次和紧缺人才的引进也大大受限。因此，目前出现的公立医院空编和缺编现象就是公立医院应对该问题的选择结果。

对于公立医院而言，无论是增加编制还是改革编制，只要能够增强用人自主权，都能够接受。编制改革对于医务人员来说，能够消除编制内、外人员的不公平待遇，确立公平的竞争环境，具有积极作用。但对于编制内人员，取消编制改革的措施则可能改变其利益格局，或遭其反对。

抓住综合改革契机

公立医院编制改革镶嵌于事业单位整体编制改革过程中，同时具有自身特点，从目前来看，正遵循着编制审批制—编制备案制—员额管理—取消编制的路径向前发展。

编制审批制框架下：增加编制。编制审批制延续传统编制的管理方式。应该说，在编制审批制框架下，增加编制对原有体制突破较小，但因为编制标准落后以及以上各利益相关者的考量，增加编制只能是较为个别或特殊的现象，比如部分地区针对特殊人才设置特岗。

编制备案制：定编定岗不定人。编制备案制淡化编制集中管理，医院可以根据自身发展和工作需要，确定人员编制，事后报备即可，即“定编定岗不定人”。编制备案制从概念上讲医院核定编制只需事后报备，获得了较大的用人自主权。但在试点过程中，对编制备案制的理解不同，实施过程仍然是现行的计划编制，部分地区的备案制甚至变成了“备案制+审批制”。编制尽管不再实行实名，但突出的编制矛盾却转移到了医院。

员额制：定员定岗不定编。员额制是编制部门根据机关工勤岗位工作需要，以行政编制数为基础，按照配备标准，核定不纳入编制管理的工勤人员数量，用人机构自主聘任，财政部门按照核定数量拨付经费，即“定员定岗不定编”，以深圳较早试点实施。应该说，这一种方式是符合公立医院编制改革的方向的，很多试点地区也采用了这种方式。

取消编制：配套措施的自然结果。无论是编制备案制，还是员额制，最终都是为了取消编制。取消编制的难点是取消之后寻找适宜的载体和机制承担或分担编制附着的权利和利益。只有配套措施齐备了，编制的路径依赖自然就会消除。

在实际操作中，公立医院编制改革应与公立医院综合改革联动，抓住契机、大胆创新、勇于突破，实现公立医院用人自主权，构建现代医院管理制度和法人治理结构。另外，考虑到不同利益相关者的权利，应注意新旧政策的有效衔接，减少改革阻力。同时，应多措并举、循序渐进改革编制制度。公立医院编制需要从多个方面予以突破，不仅需要将财政拨款、职称评聘与编制脱钩，如改变财政拨款基于床位的方式改为基于服务量的方式，实现“以事定费”和政府购买服务，部分地区试点已有较为成功的经验；而且需要寻找编制附着权利和利益的替代机制，如将职称评审和养老保险的社会化。