为医院改革提供强大推动力

文／于德志

从扩面转向提质增效

2006年，笔者曾撰文提出，健全医疗保障制度是解决看病难、看病贵的重要途径。当时，我国医保制度还不健全，老百姓大病费用负担沉重。经过不断地努力，我国已经基本建立起覆盖全民、“3+2”模式（城镇职工医保、城镇居民医保、新农合3项基本医保，医疗救助和商业健康保险两项补充医保）的医保制度，群众就医费用负担明显减轻。但由于不同医疗保险制度分属不同部门管理，推动医改难以形成合力。

2016年，笔者再次撰文提出，医保是医改的“牛鼻子”，处于各项改革措施的核心位置，尤其是整合不同医保形成单一支付方，对于推动医疗机构改革、引导患者合理就医等将产生巨大作用。此次机构改革中国家医保管理体制的变化，标志着我国的医疗保障制度建设从按照人群分别建立医保制度、快速实现人群全覆盖的初级阶段，进入建设单一支付方、提高保障水平与效率的新阶段。这一变革最突出的特点是，医保将成为医院变革的重要推动力，医保支付方式将成为撬动医疗服务行为变化的重要杠杆，也是推进分级诊疗、解决群众看病难、看病贵问题的重要举措。医保体制改革将是进一步深化医改的动力源泉。

医保牵动医改“牛鼻子”

2017年10月，安徽省印发《关于成立省医疗保障管理委员会及其办公室的通知》，成立安徽省医疗保障管理委员会及其办公室。安徽方案的特色是在整合城镇职工、城镇居民、新农合等基本医保制度的同时，强化医保、医疗、医药三医联动，医保办与医改办整合为一个机构，由市政府直管。省政府成立了医疗保障委员会和相应办公室，将人社、卫生、民政相关部门的医保职能，卫生部门的药品采购，物价局的价格管理统一交市医改办。医改办同时加挂医保办牌子，内设综合管理、医改政策、医保管理、药械供应、服务价格、监督稽查等功能管理部门。目前，这一方案正在合肥、蚌埠、滁州3市试点。

从安徽省推进健康扶贫工程的实践来看，医保依然是解决看病难、看病贵问题的关键措施。安徽省对建档立卡贫困人口实施“三保障一兜底一补充”（“351+180”）综合医保政策，2017年，全省贫困人口住院平均报销比例为93.03%，较普通参保患者提高近30个百分点；慢性病门诊平均报销比例96.5%。取得如此成效，得益于新农合制度发挥了重要作用，新增报销资金主要来自新农合。与此同时，新农合还保持非贫困人口医疗费用报销比例的持续提升。由此可见，从国家层面实现三保合一后，对医患双方的调控作用将会更大。

新期待伴随新挑战

自机构改革方案通过后，社会各界对新的医保管理机构都抱有较高期待，希望其能够全面解决当前分散管理带来的问题。比如，从患者角度看，同病不同治，同治不同价，同样的缴费金额，报销待遇却不同等问题；从医疗机构看，医保政策不同，对不同医保参保对象要分别对待，需要开发不同的信息系统接口，结算方式不同，结算滞后等问题；从医改的角度看，当前较为急迫的任务是支付方式改革、报销待遇、报销目录等。

当然，新机构也面临不少的挑战，尤其是药品与临床技术医保报销目录、药品价格谈判等，将是各方利益博弈的焦点，难度之大、过程之复杂可以想象。要做好相关工作，既要有科学的循证医学研究论证，又要有伦理文化研究与分析；既要有经济学方面的成本效益分析，又要有社会政治方面的价值研判。同时，支付方式改革也永远在路上，既要控制费用，确保基金安全，又要保证医疗质量，使医患双方满意。可以说，每一项工作都要深入研究论证，都需要较强的医保相关政策研究来支撑，因此有必要建立相应的研究机构。

此外，国家医保管理部门还整合了医疗服务与药品价格等职能，这也是医保能够发挥作用的重要部分。当前，医保资金已经占到医院收入的70%以上，药品价格、医疗服务价格的绝大多数都是由医保支付，所以，由医保统一谈判价格科学合理，甚至统一组织采购药品等大宗医疗用品也十分可行。比如，英国NHS（英国国家医疗服务体系）就有统一的药品等医疗物品采购组织，这是控制医疗费用、节省医保资金的重要途径，尤其是我国药品价格虚高的情况下，更为重要。

从建立单一支付方角度看，作为医疗服务的战略购买者，英国、加拿大、澳大利亚、西班牙、爱沙尼亚等国家以及台湾地区的经验可以学习借鉴；从具体支付方式选择看，德国、澳大利亚、美国以及我国很多省市的经验和做法可以研究借鉴；在临床技术与药品医保报销准入方面，英国、德国、日本、新加坡等国家都已经开展了卫生技术评价工作，其研究结果可以学习借鉴。另外，还需要不断加强医保信息化系统顶层设计，尽早实现医保管理工作智能化。