中药王不留行治疗乙型肝炎病毒相关性肾损伤18例

魏 超 郑雅峰 李 勇

1.山东中医药大学2016级博士研究生班 (山东 济南， 250000) 2.山东中医药大学第二附属医院 3.山东省中医院肝病科

乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾损伤是HBV感染导致的一种肾小球肾炎。临床医学对其发病机制尚未明确，缺乏特效治疗药物。其主要临床特征是起病隐匿、血尿及蛋白尿,部分病例可表现为肾病综合征,少数可伴肾功能损害甚至肾功能衰竭。血清胱抑素C(Cys-C)浓度比尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)浓度更能反映肾小球滤过功能的损害，是早期诊断肾小球滤过功能受损的敏感指标，为临床疗效、预后判断提供了重要依据。我们发现中药王不留行对本病的疗效确切，能显著改善Cys-C指标。现将中药王不留行治疗HBV相关性肾损伤患者18例临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年3月至2016年3月于我科门诊就诊的HBV相关性肾损伤患者18例(已排除不遵医嘱及脱落病例)，其中男14例，女4例。年龄18～65岁，平均(47±11.3)岁。

1.2 诊断标准 ①血清HBsAg阳性;②表现为肾小球肾炎，实验室检测可排除狼疮性肾炎、糖尿病肾脏疾病等其他继发性肾小球疾病；③经询问病史及化验检查,全部为在HBV感染基础上继发肾功能损伤。纳入标准：①年龄在18～65岁之间；②尿蛋白为阳性；③Cys-C高出正常范围；④自愿配合治疗观察者。排除标准：①不符合上述标准以及资料不全者；②肾功能严重损害，肌酐>178umol/L；③急性肾炎综合征、急性肾功能不全；④服用过阿德福韦酯的患者[1]；⑤肿瘤，免疫缺陷，肝硬化以及妊娠和哺乳期患者。⑥合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者，过敏体质或对多种药物过敏者；⑦治疗途中服用其他药物、停止治疗者。

1.3 研究方法 18例患者在其他基础治疗不变的情况下给予中药王不留行免煎颗粒24g，早晚分两次冲服，治疗6个月。分别于治疗前及治疗后3、6个月时测定24h尿蛋白(UP)、胱抑素C(Cys-C)、白蛋白(Alb)。随访过程中记录患者的不适及异常指标。

1.4 疗效判定标准 显效:临床症状、体征消失，24h尿蛋白<0.4g/d,Alb≥30g/L，Cys-C值正常;有效:症状、体征消失，24h尿蛋白0.4～2g/d、尿蛋白较治疗前减少>40%，Alb较前有所升高但仍<30g/L，Cys-C指标下降;无效:临床症状、体征无改善，24h尿蛋白较治疗前减少<40%，Cys-C升高、Alb不变或继续减少或因其他不良反应需放弃治疗。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后临床指标的变化情况 见表1

表1 患者治疗前后临床指标比较

2.2 患者不同疗程疗效评价 随着治疗时间延长,显效率及总有效率均显著增加(P<0.01)，见表2。

表2 患者不同疗程疗效比较 [n(%)]

2.3 不良反应 治疗过程中未见不良反应发生。

3 讨论

目前现代医学对HBV相关性肾损伤的病机还没有明确，认为与以下几个方面有关：HBV循环免疫复合物沉积；HBV直接感染肾脏细胞；HBV感染导致人体免疫功能失调，其中与之有关的免疫因子有 HIN-200 蛋白家族成员之一黑色素瘤缺乏因子2(AIM2)及Toll 样受体4(TLR4)[2]。本病尚无特效治疗方案，治疗原则分为抗病毒和免疫抑制。抗病毒治疗包括核苷酸类和干扰素两大类;免疫抑制剂有糖皮质激素、麦考酚酸吗乙酯、来氟米特等。但是临床对以上治疗方案的应用存在较大差异:糖皮质激素及免疫抑制剂应用后可致HBV 病毒载量上升，加剧肾脏及肝脏损害[3]。干扰素的应用可扩大免疫损伤，对治疗本病不利[4]。

胱抑素C(Cys-C)是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，可由机体所有有核细胞产生，产率恒定。循环Cys-C仅经肾小球滤过而被清除，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液[5～7]。临床上肾小球滤过率(GFR)是评价肾功能的重要指标。研究结果显示，GFR≥40ml/min时只有Cys-C水平升高；而血清肌酐(sCr)浓度只有在GFR<40ml/min时才发生异常，并且肌酐的产生很大程度上与肌肉有关，老年患者大多存在肌容量降低，因此产生偏差的可能性增大。此外，有一些物质如葡萄糖、尿酸、酮类、抗坏血酸和头孢类抗生素等，会干扰肌酐清除率的测定[8]。Cys-C血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，是一种反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物[9]，所以Cys-C是目前评价肾功能受损的最敏感指标。

中医对HBV相关性肾损伤病机的认为是 “湿毒瘀阻肾络”为其主要发病机理。HBV为湿热疫毒，侵犯人体后，损伤肝肾络脉，导致瘀血阻络。而肾脏是络脉最丰富的器官,肾小球由毛细血管网组成，湿热阻滞气机，不能推动气血运行，气滞则血停，则血液运行不畅而致瘀[10]。现代医学所论述的循环免疫复合物、HBV等都相当于湿毒，是导致肾络通行不畅的病理物质。肾络瘀阻，肾脏气血运行不畅，从而损伤了肾藏精、主水等正常的生理功能。清热解毒、活血通络为本病的治疗大法[11]。王不留行，性平，味甘苦，入肝、胃两经，有活血通经，消肿止痛，利尿通淋，催生下乳的功效[12]。现代药理学研究证实，其具有抗炎镇痛、抗氧化、舒张血管平滑肌[13]等作用，机制可能与减轻小管-间质损伤，促进CIC(循环免疫复合物)的转运与消除，调节细胞免疫功能，减轻CIC介导性肾损伤和肾炎症[14]有关。18例患者在服用王不留行颗粒后Cys-C明显降低，充分肯定了王不留行治疗HBV相关性肾损伤的疗效。

本次观察仅18例，揭示了中药王不留行对HBV相关性肾损伤的初步疗效,但对王不留行治疗本病的机制需进一步研究，疗效验证的病例也偏少，在今后的研究中需进一步扩大相关病例，以获得更多的临床疗效数据为临床和基础研究提供支持。