四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效观察

庄文香

连云港市第一人民医院医疗集团眼科医院眼科，江苏连云港 222000

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种临床较为常见的眼底病变，是由于视网膜色素上皮（Retinal Pigment Epithelium,RPE)泵功能受损及脉络膜毛细血管异常等因素引起的黄斑部视网膜局限性浆液性神经上皮层浅脱离，多发生在20～45岁的中青年男性[1]，常单眼发病。临床以患者自觉视野中心出现暗影，视力下降，视物变形等为特征，眼底检查可见视网膜黄斑部类圆形神经上皮脱离区，边界清晰。该病在祖国医学隶属于“视直为曲”“视瞻有色”等范畴，发病多与脾肝肾失调相关，或因脾失健运，湿浊上犯；或肝经郁热，湿热上犯清窍；或肝肾精血有亏，目失所养。该病虽有一定的自限性，但临床好发人群为青壮年男性，早期有效治疗以缩短其病程，促进视功能良好恢复具有重要意义。故笔者现选取2014年2月—2018年2月于该院就诊的CSC患者60例为研究对象，随机分为两组，观察四物五苓汤加减方治疗效果，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的60例CSC患者为该次研究对象，其中男性53例、女性7例 。数字法随机分组，观察组 30 例中年龄 22～59 岁，平均年龄（40.3±8.2）岁，其中男性27例，女性3例；对照组30例中年龄最小21岁、最大 58岁，平均年龄（40.6±7.6）岁，其中男性 26例，女性 4 例。 病程在 10～47 d，平均病程（14.2±9.6）d。两组患者的性别、年龄及病程等基本情况经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 诊断标准及纳入、排除标准

1.2.1 诊断标准 参照 《临床诊疗指南-眼科学分册》[2]①患眼自觉视物变形、变小，中央色暗，视力轻度下降；②检验镜下黄斑区内局限盘状浆液性脱离，中心光反射消失，有黄白色渗出小点；③荧光素眼底血管造影早期出现一点状高荧光，随着时间延长染料进入视网膜下腔逐渐扩散，边界变得模糊呈炊烟状或墨渍状。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②自愿连续治疗3个疗程者；③无合并其他眼部病变者，如青光眼、黄斑变性等，及眼部手术或眼外伤者；④无合并糖尿病、高血压等可引起相关眼底改变，视功能改变的全身病变患者。

1.2.3 排除标准 ①不符合上述标准者；②合并其他明显影响视功能的眼部疾患者；③合并严重的全身性疾病者；④妊娠、哺乳期患者；⑤有精神疾患、行为障碍，无法配合完成治疗者。

1.3 观察方法

1.3.1 疗效判定标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）》[3]：痊愈：眼底病变消失，视力基本恢复；显效：眼底病变减轻，视力部分恢复，视直如曲减轻；无效：黄斑区病变无改善，视直如曲无好转，视力不提高或减退。

1.3.2 观察内容 ①视力：采用对数视力表，并将治疗前、治疗2周及治疗6周视力水平详细的记录下来。②水肿：直接或间接眼底镜检查，水肿范围参照视盘大小，治疗前、治疗2周及治疗6周对比。③视直如曲情况：采用Amsler表，观察方格是否规整，线条有无弯曲变形，中央区有无暗点。④黄斑部视网膜厚度：光学相干断层扫描（OCT）检查，测量记录治疗前后黄斑中心凹厚度等。

1.3.3 治疗方法 对照组：给予卵磷脂络合碘片（进口药品注册证号 H20110014）治疗，口服 ，3片/次，3次/d。观察组：在对照组治疗基础上采用四物五苓汤加减治疗，中药组方包括：当归、桂枝、柴胡、夏枯草、麸炒白术、猪苓和泽泻各10 g，茯苓、丹参 、车前子和生薏苡仁各20 g。水肿明显者加益母草、玉米须各15 g；黄斑色渗出甚者，加昆布、山楂各10 g。1剂/d，水煎煮，分早晚2次服用。两组患者均以治疗14 d为1个疗程，连续观察3个疗程。

表1 两组患者治疗前后视力和黄斑中心凹厚度的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后视力和黄斑中心凹厚度的比较（±s）

组别视力（度）治疗前 治疗2周 治疗6周黄斑中心凹厚度（um）治疗前 治疗2周 治疗6周观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值0.45±0.22 0.46±0.26 0.051＞0.05 1.32±0.27 0.62±0.22 5.481＜0.05 1.52±0.18 0.89±0.25 5.542＜0.05 352.15±35.16 355.08±17.13 0.059＞0.05 256.32±10.52 302.52±8.63 4.963＜0.05 208.32±9.21 253.36±10.23 4.532＜0.05

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料用百分率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

连续观察3个疗程后，观察组治疗后总有效率高达 93.33%（显效：11 例、有效：17 例、无效：2 例），对照组显效、有效和无效分别对应的数值为8例、14例和8例，总有效率仅为73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 视力和黄斑水肿情况

治疗前，两组患者的视力和黄斑水肿情况经对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；分别在治疗2周和6周以后，视力明显提高、黄斑水肿均有所改善，但是观察组的改善情况明显优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表 1。

3 讨论

CSC具有一定自限性，没有治疗干预的情况下，大部分患者可自行痊愈，也有少数患者病情迁延不愈，甚至反复发作，日久则可导致RPE层和神经上皮层不同程度的损害，甚至还会对患者的视功能造成不可逆的损害。诱发该病的因素有很多，如精神紧张、情绪不佳、烟酒刺激和劳累等。现阶段，关于该病的的确切病因病机并不十分明确，有学者通过观察CSC患者FFA影像特征发现，RPE层渗漏与细胞外屏障功能失代偿有关，但并非RPE细胞的死亡。经吲哚菁绿脉络膜造影可发现，该病病变根源位于脉络膜毛细血管，继发病变主要是视网膜及其上皮病变。同时，儿茶酚胺升高、妊娠、感染均是诱发因素。

目前临床上，关于该病的治疗，临床上尚没有研制出特效药，促进黄斑部水肿地吸收，视功能恢复以及减少复发是治疗的主要目的。临床被认为的有效方法以激光治疗为主，包括视网膜激光光凝、光动力疗法、经瞳孔温热疗法等，其可有效地缩短病程，减少并发症以及视功能的损害，但并不能阻止复发。玻璃体腔注射anti-VEGF药物治疗是近年来CSC的新型治疗方法，其保护神经功能的功效可增强RPE外屏障的紧密连接，以减少脉络膜的渗出。研究表明。卵磷脂络合碘具有抗炎及改善ERG的功能，促进视网膜新陈代谢以有效改善视功能，临床广泛应用与CSC的治疗。

中医古代眼科文献中将本病归属“目妄见”“视瞻有色”“视直为曲”等范畴，明代《证治准绳·杂病·七窍门》述其“目凡视物有大片甚则通行”，并认为其发病与肝脾肾功能失调相关，或因肝肾不足，阴血亏虚，津液耗损，气弱而散；或因火热之邪损伤脾络。总结历代文献记载及临床，目前多认为该病的发生多收于忧思过度或情志失畅，损伤肝脾，以致水肿上犯，侵及目系，甚者郁而化热，湿热互结，上犯清窍，亦有肝肾亏虚，精血不足者，目失所养。其主要病机仍以水湿为主，故治疗当以利水渗湿为主，结合辨证。

该次临床观察发现，对比单纯口服卵磷脂络合碘，结合口服四物五苓汤治疗有效率明显提高，同时，视力提高更为明显，黄斑部水肿的改善亦更为显著，显示四物五苓汤在CSC的治疗上具有可观的效果。

方中茯苓味甘，健脾渗湿；白术性温，燥湿健脾；猪苓功专利水；生薏仁清热利湿；桂枝温阳化气；车前子渗泄水湿；丹参活血通经；川芎行气活血；柴胡疏肝理气；夏枯草散结消肿，通行气血，全方共凑健脾渗湿，清热利水，活血行气之效，补中有泻，祛邪不忘固本。

综上可见，四物五苓汤可以有效提高中心性浆液性视网膜脉络膜病变患者视力，显著改善黄斑水肿情况，具有一定的临床价值，值得推广。