B超引导下右美托咪定TAP阻滞对结直肠癌腹腔镜根治术后疼痛和炎症指标水平的影响

喻茶秀

（南昌市南昌大学第一附属医院麻醉科，江西 南昌 330000）

结直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，且发病率呈逐年上升趋势。目前，结直肠癌最有效的治疗方法仍以手术为主。随着腹腔镜操作技术的不断发展进步，腹腔镜结直肠癌手术已在世界范围内获得广泛开展，并取得较好效果，但手术可造成主观疼痛及不适，且手术创伤可使患者术中出现血压升高、脉搏加速等并发症，不利于手术进行及预后[1]。B超引导下腹横肌平面（TAP）阻滞是利用超声显像技术将局部麻醉药物注入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面，从而阻滞支配腹壁前侧的神经，可有效减轻腹部术后疼痛[2]。右美托咪定是一种新型的高选择性的α2受体激动剂，有研究发现[3]，右美托咪定在超声引导下行TAP阻滞，对老年患者腹股沟斜疝修补术具有较好的镇痛效果，但关于其对结直肠癌腹腔镜根治术患者的镇痛作用及炎症因子的影响研究尚少。因此，本研究特将102例行腹腔镜根治术的结直肠患者随机分组，并进行对照试验，探讨B超引导下右美托咪定TAP阻滞对此类患者术后的作用，为临床提供参考，以减轻患者的痛苦，详情如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月～2017年8月本院收治的拟行腹腔镜根治术的102例结直肠癌患者，利用随机数字表法将其分为试验组及对照组，各51例。其中，试验组男33例，女18例，年龄34～69岁，平均（52.37±8.26）岁，体质量47～78 kg，平均（58.78±8.15）kg，结肠癌28例，直肠癌23例，临床分期：Ⅰa期19例，Ⅰb期14例，Ⅱa期10例，Ⅱb期8例，最大肿瘤直径1.3～5.6 cm，平均（4.23±1.02）cm；对照组男31例，女20例，年龄36～71岁，平均（53.45±8.32）岁，体质量48～77 kg，平均（59.16±8.21）kg，结肠癌26例，直肠癌25例，临床分期：Ⅰa期21例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例，Ⅱb期9例，最大肿瘤直径1.3～5.7 cm，平均（4.31±1.06）cm。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：符合结直肠癌诊断标准[4]，且经肠镜和病理学检查确诊，符合腹腔镜根治术实施标准[4]，心、肺、肝、肾功能正常，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，患者耐受，且患者或家属知情同意。排除标准：晚期结直肠癌者，伴远处转移者，伴其他组织原发性肿瘤者，明显心动过缓、心律失常、房室传导阻滞等心脏疾病，腹部严重粘连者，结直肠癌伴发急性梗阻、穿孔者，内分泌系统疾病，精神疾病，血液系统疾病，药物过敏者。

1.2 方法 两组均采用常规监测生命体征，开放静脉通路，给予面罩吸氧，脑电双频指数监测，麻醉诱导：静脉注射0.3 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg顺式阿曲库铵，0.04 mg/kg咪达唑仑，TCI丙泊酚（血浆靶浓度4 μg/ml）。麻醉诱导后，两组均行B超引导下双侧TAP阻滞：常规消毒铺巾，采用便携式彩色超声仪，定位髂嵴、肋缘及腋中线，并将超声探头放置于前侧腹壁腋中线，获得清晰腹横肌平面声像图后，通过平面内显像技术进针，在针尖进入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面时，进行回抽，确认无血无气后，对照组注入0.25%罗哌卡因20 ml，试验组注入右美托咪定1.0 μg/kg+0.25%罗哌卡因20 ml，同样方法行对侧TAP。术中麻醉维持：调节TCI丙泊酚4～8 mg/（kg•h），间歇注射0.03 mg/kg顺式阿曲库铵，手术结束前30 min结束丙泊酚输注，输注瑞芬太尼3 ng/ml至手术结束。麻醉诱导及TAP阻滞完成后借助腹腔镜系统实施结直肠癌根治术，手术完成后，将患者送至恢复室，待患者自主呼吸及意识恢复后，将气管插管拔除，并将患者送回病房。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组不同时刻疼痛情况 采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术后12 h及24 h的疼痛情况进行评判，VAS评分为10分制，且分数越高，表示疼痛越重。

1.3.2 观察两组不同时刻炎症因子水平 均于术前及术后24 h抽取静脉血，采用酶联免疫吸附实验检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）及白细胞介素-10（IL-10）水平。

1.3.3 观察两组术后24 h并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻疼痛情况比较 试验组术后12 h及24 h的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时刻的VAS评分对比（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores at two different points in time(±s,points)

表1 两组不同时刻的VAS评分对比（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores at two different points in time(±s,points)

注：与术后12 h相比，aP＜0.05

术后24 h 4.12±0.91a 4.61±0.95a 2.660 0.009组别试验组对照组t值P值例数51 51术后12 h 3.69±0.86 4.18±0.79 2.997 0.003

2.2 两组不同时刻炎症因子水平比较 两组术后24 h的血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均明显高于术前（P＜0.05），但试验组术后24 h血清TNF-α、IL-6均明显低于对照组（P＜0.05），而IL-10水平均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时刻炎症因子水平对比（±s，pg/ml）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels at two different time points(±s,pg/ml)

表2 两组不同时刻炎症因子水平对比（±s，pg/ml）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels at two different time points(±s,pg/ml)

注：与术前相比，aP＜0.05

组别试验组对照组t值P值术后24 h 65.89±11.04a 46.68±9.36a 9.478 0.000例数51 51 TNF-α术前18.25±4.27 19.01±4.35 0.890 0.375术后24 h 40.25±5.17a 69.64±6.23a 25.925 0.000 IL-6术前14.35±3.26 15.21±3.87 1.214 0.228术后24 h 35.89±5.37a 46.47±4.89a 10.403 0.000 IL-10术前27.68±4.39 27.87±4.28 0.221 0.825

2.3 两组术后24 h并发症发生情况比较 两组术后24 h低血压、呼吸抑制及尿潴留发生率比较差异均无统计学意义，但试验组心动过缓发生率明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后24 h并发症发生情况对比[n（%）]Table 3 Comparison of complications at 24 hours after surgery in both groups[n(%)]

3 讨论

结直肠癌属于消化系统恶性肿瘤，发病率较高，饮食、遗传等因素均可诱发结直肠癌。结直肠癌治疗方法有手术切除、放疗、化疗等，其中手术切除是主要治疗手段。近年来，腹腔镜技术日益成熟，且具有创伤小、恢复快、安全性高等优点，腹腔镜下行结直肠癌根治术已成为治疗结直肠患者的优先选择，但其对机体仍有伤害性刺激，可激发机体术中及术后产生疼痛及一系列生理应激反应，引起细胞因子的改变，影响患者康复，因此术中及术后镇静镇痛尤为重要[5]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，常应用于TAP阻滞镇痛中，且镇痛效果明显，但单独使用时药物剂量较大，增加毒性反应。右美托咪定对中枢神经系统有明显的保护作用，在麻醉手术中已有广泛应用[6]。因此，本研究特对结直肠癌腹腔镜根治术患者给予B超引导下右美托咪行TAP阻滞，旨在为临床应用提供理论依据。

本研究结果发现，试验组术后12 h及24 h的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），提示B超引导下右美托咪定TAP阻滞对结直肠癌腹腔镜根治术后患者具有显著的镇痛作用。右美托咪定是高特异性、高选择性的α2受体激动剂，具有稳定血流动力学、抑制交感神经活性、镇痛、镇静、抗焦虑等作用，可激动突触前膜α2肾上腺素能受体，中断疼痛信号传递，实现镇痛作用。有研究显示[7]，腹腔镜胆囊切除术患者手术结束后，注射右美托咪定，VAS评分明显降低，显著减轻患者疼痛感，另有研究发现[8]，对甲状腺手术患者术前给予给予超声引导下右美托咪定TAP阻滞具有良好镇痛效果，此镇痛作用与本研究结果相一致。因此，对结直肠癌腹腔镜根治术后患者给予B超引导下右美托咪定TAP阻滞，可显著减轻患者疼痛感。

本研究结果还发现，两组术后24 h的血清TNF-α、IL-6及IL-10水平均明显高于术前（P＜0.05），但试验组术后24 h血清TNF-α、IL-6均明显低于对照组（P＜0.05），而IL-10水平均明显高于对照组（P＜0.05），提示B超引导下右美托咪定TAP阻滞可明显降低结直肠癌腹腔镜根治术患者术后的促炎因子水平，而明显提高抗炎因子水平。结直肠癌腹腔镜根治术对患者具有一定的创伤，且患者易产生紧张、焦虑等负性情绪，可刺激机体产生各种应激反应，促进各种炎症因子的释放，破坏机体细胞因子平衡，干扰免疫系统。TNF-α具有抗感染、抗肿瘤等作用，但当释放过多时，可与其他炎症因子共同作用，加重病理性损伤；IL-6是重要的炎症介质，在炎症反应中发挥重要作用；IL-10是重要抗炎因子，可抑制炎症因子合成及释放，具有抗炎及免疫抑制作用[9]。有研究发现[10]，对子宫恶性肿瘤行腹腔镜手术患者给予右美托咪定组的血清sIL-2R、TNF-α、IL-6水平明显低于使用生理盐水组。另有研究发现[11]，对妇科腹腔镜手术患者围术期应用右美托咪定，其血清TNF-α、IL-6水平均明显降低，而IL-10水平明显升高，与本研究结果相符合。因此，给予结直肠癌腹腔镜根治术后患者B超引导下右美托咪定TAP阻滞，具有明显的抑制促炎因子释放及增加抗炎因子分泌的作用。

此外，本研究结果还显示，两组术后24 h低血压、呼吸抑制及尿潴留发生率比较差异均无统计学意义，但试验组心动过缓发生率明显高于对照组（P＜0.05），提示B超引导下右美托咪定TAP阻滞可增加结直肠癌腹腔镜根治术后发生心动过缓的风险。右美托咪定可激动延髓血管舒缩中枢的α2肾上腺素能受体，减少中枢去甲肾上腺素释放，降低交感神经系统活性，导致心率减慢、血压降低，引起心动过缓[12-13]。因此，使用右美托咪定时，应评估用药风险，对患者严密监护，及时发现不良反应，并给予对症处理。

综上，给予结直肠癌腹腔镜根治术后患者B超引导下右美托咪定TAP阻滞，可显著提高镇痛效果，并抑制促炎因子释放，增加抗炎因子分泌，但右美托咪定可增加术后心动过缓发生率，因此，需在用药过程中及用药后，加强对患者的循环监测。