心脏术后中心静脉导管相关性感染的分析及护理

曹苗苗，王芳，李翠，徐红梅，方瑞瑞

（中国科学技术大学附属第一医院南区心脏外科，安徽 合肥 230001）

作为术中、术后血管活性药物的快速通道和中心静脉压的监测通道，中心静脉导管（central venous catheter,CVC）普遍应用心脏外科手术后患者，而且留置时间相对较长，若管理不善不但影响心脏患者术后的监测与治疗，还易引起导管相关性感染（central venous catheter-related bloodstream infection，CRBSI）。我们对2015年1月～2016年12月共2 065例心脏术后保留CVC的患者进行回顾性分析，寻找影响CRBSI危险因素，预防心脏疾病患者术后CRBSI的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入观察的患者均无术后早期（≤5 d）死亡、无感染性心内膜炎、无术后肝肾功能不全及其他并发症，术后在ICU留置时间不超过72 h，除CVC穿刺点部位外无肺部和其他器官感染证据，共有2 065例患者纳入观察，男992例，女1 073例，年龄8个月～82岁,平均年龄（48.6±19.3）岁，CVC置管时间5～35 d，平均（7.4±5.6）d。2 052例患者经右侧颈内静脉置管，13例患者经左侧颈内静脉置管。

1.2 置管方法 本组采用聚四氟乙烯三腔导管，直径有5Fr（小儿）和7Fr（成人）2种，应用Sedinger技术置入导管，患者麻醉后由麻醉医生置管并妥善固定，穿刺部位覆盖3M无菌透明薄膜。

1.3 导管护理[1]

1.3.1 心理护理 术前对患者及其家属耐心细致地讲解留置CVC的必要性，消除患者及其家属思想顾虑，增强心理上的安全感，同时增强患者及家属对CVC的重视。交待清楚术后注意事项，如翻身、坐起时不要让CVC受到外力牵拉，导管或输液接头脱落，应迅速告诉医护人员。

1.3.2 固定好管道，防止脱管 CVC由麻醉医生妥善固定于穿刺部位皮肤，但其远端用回形针固定在患者贴身病人服衣领侧。医护人员及患者家属应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。在更换CVC敷贴时若发现固定导管双翼的缝线断开脱落，应及时告知医生重新固定。

1.3.3 穿刺点敷料更换 常规每天用75%酒精消毒后加碘伏消毒，晾干已消毒的皮肤，方可贴上敷贴。记录穿刺点周围皮肤变化：0，正常；1，潮湿；2，局部发红；3，局部红肿，有分泌物；4，局部皮肤破溃；5，局部皮肤化脓。

1.3.4 定期检查导管位置和通畅度 每天更换全套输液装置，用2%碘酊和75%酒精消毒各管连接处，用无菌纱布包裹连接处。回抽见回血后方可接输液管输液。回抽回血不顺者可用肝素稀释液（25 U/ml）20 ml作冲管，封闭。

1.3.5 封管方法及拔管 每天输液完毕用肝素稀释液（将肝素12 500万U加入0.9%氯化钠溶液水100 ml中）3～4 ml，封管。采用正压封管法，将针头斜面留在肝素帽内，不关输液器开关，边退针边推夹管，保证正压封管。拔除导管后，按压穿刺点5 min以上，防止出现局部血肿，穿刺点贴无菌敷贴或纱布。对于瘦弱患者或CVC留置时间≥14 d患者，穿刺点与大静脉之间有形成隧道可能，在穿刺点涂眼膏或覆盖小片凡士林纱布，预防空气进入静脉。拔管后均作细菌陪养。

1.4 CRBSI的诊断 按照2009年美国感染性疾病学会对CRBSI的诊断和治疗指南，对怀疑局部感染病例均常规做分泌物和导管尖端培养，对怀疑血流感染病例常规做血培养，作出明确诊断[2-3]。

1.5 资料收集 收集患者相关数据，设立年龄（x1）、性别（x2）、营养状况（x3）、体外循环时间（x4）、心脏功能（LVEF值，x5）、穿刺部位（x6）、留置时间（x7）、穿刺部位皮肤变化（x8）等为基线指标，营养状况按照NRS2002标准进行评估[4-5]。采用逐步Logistic回归分析寻找导管相关性感染的危险因素。

1.6 统计学方法 本研究采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，利用逐步Logistic回归分析影响CRBSI的危险因素；采用方差分析和χ2检验分析组间CRBSI的发生率，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 065例患者中，术后出现46例（2.23%）CRBSI，31例血（67.39%）培养和（或）分泌物培养阳性，其中金黄色葡萄球菌6例（19.35%）、肺炎克雷伯菌各5例（16.13%）、凝固酶阴性葡萄菌5例（16.13%）、表皮葡萄球菌4例（12.90%）、变异链球菌4例（12.90%）、鲍曼不动杆菌各3例（9.68%），粪链球菌2例（6.45%）、假铜绿单胞菌2例（6.45%），见表1。46例CRBSI患者中，除2例（4.35%）死亡外，其他患者均痊愈出院。

经共线性诊断，变量留置时间（x7）和心脏功能（x5）之间存在高相关，方差膨胀因子（Variance inflation factor,VIF）为11.24，故将心脏功能（x5）排除在外，对剩下的7个变量进行条件逐步Logistic回归分析。最终确定穿刺部位皮肤变化（x8）和留置时间（x7）为进入“最优”回归方程的变量。最终确定穿刺部位皮肤变化、留置时间为进入“最优”回归方程的变量，得出回归方程，见表2。

表1 6例中心静脉导管相关性感染患者的致病菌Table 1 Pathogens of 6 patients with central venous catheter-related infection

表2 中心静脉导管相关性感染危险因素的Logistic回归分析Table 2 Logitic regression analysis of risk factors of central venous catheter related infection

在2 065例患者中，746例患者有穿刺部位皮肤变化，发生CRBSI 28例，明显高于穿刺部位皮肤正常组（P=0.01），见表3。其中评分为1分322例，发生CRBSI 13例（4.04%）；2分187例，发生CRBSI 9例（4.81%）；3分149例，发生CRBSI 10例（6.71%）；4分58例发生CRBSI 8例（13.80%）；5分30例，发生CRBSI 6例（20.0%），随着CVC穿刺部位皮肤病变加重，CRBSI的发生概率有明显增加的趋势，但依次组间比较差异无统计学意义，见图1。

表3 穿刺部位皮肤变化对中心静脉导管相关性感染发生的影响Table 3 Effect of skin changes on central venous catheter related infection

图1 穿刺点部位皮肤炎性改变对中心静脉导管相关性感染发生率的影响Figure 1 Effect of skin inflammatory changes at puncture site on the incidence of central venous catheter infection

3 讨论

在心脏外科术后治疗中，CVC是维持血管活性药物和急救用药的重要通道。本文回顾性分析了CVC在心脏外科临床护理工作中出现的相关性并发症，总结影响并发症出现概率的主要因素，发现穿刺部位皮肤变化和置管时间影响CRBSI的发生。

CRBSI是心脏直视术后CVC的主要问题，包括穿刺点位置皮肤感染和血液感染。一般认为CRBSI有以下几种原因：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内（隧道感染）；细菌通过污染的导管接头进入血液（腔内途径）；其他感染灶的血行性播散和静脉输液的污染[6]。CRBSI发生率为2%～10%，本组CVC感染发生率为2.23%，其致病菌与所占百分比与文献报道基本相似[7-8]。

CVC留置时间是影响CRBSI发生的重要因素。CRBSI者置管时间绝大多数超过7 d。有报道导管放置超过3 d后，每增加1 d感染率增加1%～2%，5～7 d为高峰期，感染发生率增加50%[9]。本研究显示患者心脏功能与CVC留置时间存在共线性相关，术前和（或）术后心脏功能不全的患者，术后心血管活性药物使用时间长，CVC留置时间相对延长，所以对于术前心脏功能评定差的患者应考虑到CVC留置时间延长，发生CVC相关性感染的危险性增加。

CRBSI发生的原因主要为隧道途径、腔内途径和血行性播散。在临床上，由于CVC护理的认识和护理质量的提高，腔内途径导致CRBSI发生的几率已显著降低，隧道途径是CRBSI发生的主要原因。本研究证实穿刺部位皮肤的异常变化增加CRBSI的发生。心脏手术后患者多数存在心脏功能不全，食纳差，术后出汗特别多，但目前临床上使用的CVC敷贴多存在不透气的缺点，患者易出现CVC穿刺点部位皮肤潮湿；另外，我们发现约20%的患者存在穿刺点局部皮炎症改变，包括皮肤发红、破溃、渗液或化脓，皮肤屏障的完整性受到破坏；同时局部皮肤潮湿和渗液导致细菌快速增值，导致CVC出口部位感染，增加隧道途径发生CRBSI，所以保持穿刺点局部干燥对预防感染相当重要[9]。为预防CRBSI，建议应每天更换敷料1次，更换时严格无菌操作，对防止CVC发生腔外途径感染有肯定疗效[10-11]。我们对多汗和易出现接触性皮炎的患者，更换敷料时应在CVC周围增加直径2～3 cm左右的双层纱布，然后在使用较大的透气贴膜固定CVC，其目的：①保持CVC出口周围2～3 cm左右的皮肤相对干燥；②避免CVC出口周围2～3 cm左右的皮肤发生接触性皮炎。同时应密切观察，发现贴膜下有水气者应立即换药，更换敷贴。对于出现局部皮肤存在化脓时，应报告并建议医生拔除导管。

在本研究中，我们对CVC出口部位皮肤的异常变化进行分级评分，发现随着穿刺点布局皮肤炎性改变的加重，CRBSI的发生率逐渐增高，但各组依次比较，CRBSI的发生率无显著性差异，这可能与样本量不足有关。对于CVC出口部位皮肤出现红肿、破溃或化脓，要引起足够的护理关注，加强敷料更换次数，及早拔除CVC导管，降低CRBSI发生的概率。

本研究发现心脏功能不全能增加患者术后CVC的留置时间，CVC穿刺部位皮肤变化和置管时间为CRBSI的发生危险因素，所以对于心脏功能不全患者、术后多汗患者和易发生贴膜所致的接触性皮炎患者，心脏手术后更应早期关注CVC出口部位皮肤变化，发现问题及时采取有效的护理措施，预防CRBSI的发生是留置CVC成功的关键。