左卡尼汀注射液联合美托洛尔片对维持性血液透析患者心功能改善临床疗效观察

李晓红，眭莉，吴小刚，李艳

（江西省吉安市第一人民医院急诊科，江西 吉安 343000）

近些年随着各类疾病的增加，尤其是糖尿病、高血压等病症患者数量的增加，而引发的终末期肾病患者的数量也出现了逐年递增的趋势[1]。据世界卫生组织统计，截止2016年底全球终末期肾病患者已达764万人，其中，中国已超过200万。维持性血液透析（MHD）是利用血液透析或者腹膜透析的方法来挽救患者的生命，是治疗终末期肾病安全有效的方法，对延续患者生命具有积极作用。但维持性血液透析患者存在明显的氧化应激状态，易引起透析相关并发症，诱发心血管事件及死亡的发生[2]。有报道称，维持性血液透析患者中出现左心室肥大等心脏结构改变的发生率可达50%～80%，其发生与肉毒碱丢失，机体氧合应激及微炎症状态有关[3]。故此类患者有大半以上存在心功能不全，死亡率较高，其死亡率是正常人的6倍以上[4]。琥珀酸美托洛尔缓释片，是一种心脏选择性β1受体阻滞剂的长效制剂，可以降低肾素的分泌，抑制RASS的激活，是改善心室重构的重要药物之一[5]。本次选取2015年1月～2016年10月期间在本院血液透析室接收维持性血液透析治患者的70例，研究就维持性血液透析患者给予左卡尼汀注射液及琥珀酸美托洛尔缓释片长期联合治疗的疗效，取得了比较满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究选取2015年1月～2016年10月期间在本院血液透析室接受血液透析治疗患者70例，这些患者均为长期维持性血液透析患者，均每周接受2～3次血液透析，每次透析时间在4 h左右，透析过程中均给予低分子肝素抗凝，同时控制透析单次超滤量为体质量5%以下。该70例患者均无使用β受体阻滞剂禁忌证，并排除以下情况：①限制性和肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心包疾病或者先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等；②参加实验期间出现急性冠状动脉综合征；③患者有严重的心率失常，已接受心脏永久起搏器治疗；④透析期间发生恶性高血压并发症；⑤所有患者进入实验前2周内及进入实验后没有严重的外科手术或创伤、肿瘤疾病等因素，排除结核、肝炎等传染病急性期。将其随机分成对照和治疗组，每组35例患者，对照组男19例，女16例，年龄21～74岁，平均年龄（52.0±4.1）岁。治疗组男17例，女18例，年龄19～77岁，平均年龄（53.0±3.7）岁。两组患者在性别、年龄等临床资料方面进行比较，差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法 两组均在接受维持性血液透析每周2～3次的同时，给予降压（CCB/ACEI/ARB/α受体阻滞剂）、纠正贫血等治疗。治疗组在每次行透析结束回血前3 min从血路管端注入0.9%氯化钠溶液10 ml+左卡尼汀1 g（商品名：雷卡，常州兰陵制药有限公司，国药准字H20000543），同时给予长期口服琥珀酸美托洛尔缓释片，每次11.875～95 mg，每天1次（维持心率不低于55次/分为标准）。[商品名：倍他乐克，阿斯利康药业（中国）有限公司，国药准字J20150044]。上述治疗连续使用12个月。

1.3 观察指标 所有患者均在开始使用上述药品前检测心脏超声、血脑利钠肽值（BNP）、血压（BP）、心率（R）,并记录患者在治疗前6分钟内步行的距离等各项心脏功能参数测定，在连续使用12个月后复查上述参数，对比研究患者上述参数变化。

1.4 统计学方法 数据采用统计学软件SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的心脏超声指标比较 根据表中数据分析得，两组患者在治疗前心功能的指标差异无明显变化,经治疗后的左心室射血分数（LVEF）都有所上升，左心室舒张末期内径（LVEDD）有所下降，但经过左卡尼汀及美托洛尔片长期联合的治疗组比对照组的改善情况更为明显，疗效更好，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后的心脏超声指标（LVEF、LVEDD）比较（±s）Table 1 Comparison of echocardiographic indicators(LVEF,LVEDD)between the two groups before and after treatment(±s)

表1 两组患者治疗前后的心脏超声指标（LVEF、LVEDD）比较（±s）Table 1 Comparison of echocardiographic indicators(LVEF,LVEDD)between the two groups before and after treatment(±s)

LVEDD（mm）60.81±6.13 58.86±6.22 59.57±5.62 52.43±7.18组别对照组例数35治疗组35时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）41.53±5.61 43.52±6.56 41.23±5.41 47.16±6.32

2.2 两组患者治疗前后的心率和血脑利钠肽值比较 根据表中数据分析得，两组患者治疗前心率、血压以及血脑利钠肽值差异无统计学意义；治疗后的心率、血脑利钠肽值都有所下降，但治疗组的下降更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。2.3 两组患者治疗前后的血压比较 对于治疗前后血压观察，发现既往反复发生透析相关性低血压者，治疗后血压较前升高，发作透析相关性低血压次数明显减少；而无低血压者，血压变化与对照组基本相似，均较治疗前有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组总体血压比较，差异无统计学意义，见表3。

表2 两组患者治疗前后的心率和血脑利钠肽值（BNP）比较（±s）Table2 Comparison of heart rate and blood brain natriuretic peptide(BNP)values between the two groups before and after treatment(±s)

表2 两组患者治疗前后的心率和血脑利钠肽值（BNP）比较（±s）Table2 Comparison of heart rate and blood brain natriuretic peptide(BNP)values between the two groups before and after treatment(±s)

血脑利钠肽值865.03±79.86 518.59±45.61 886.26±76.67 391.87±36.29组别对照组例数35治疗组35时间治疗前治疗后治疗前治疗后心率（次/分）88.5±7.7 82.6±8.2 86.7±8.1 74.8±7.9

表3 两组患者治疗前后的血压比较（±s）Table 3 Blood pressure comparison before and after treatment in two groups of patients(±s)

表3 两组患者治疗前后的血压比较（±s）Table 3 Blood pressure comparison before and after treatment in two groups of patients(±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＞0.05

组别对照组例数35治疗组舒张压（kPa）11.9±1.6 10.7±1.7a 11.6±2.8 10.9±2.2ab 35时间治疗前治疗后治疗前治疗后收缩压（kPa）22.3±2.9 19.7±3.6a 21.8±3.9 19.4±4.0ab

2.4 两组患者治疗前后6 min内步行距离变化 两组患者治疗前6 min步行距离平均值比较差异无统计学意义，治疗后两组患者的步行距离相比治疗前距离都有增加，但治疗组的前后步行距离增加更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后6 min内步行距离变化（±s）Table 4 Changes of walking distance in two minutes before and after treatment in six groups(±s)

表4 两组患者治疗前后6 min内步行距离变化（±s）Table 4 Changes of walking distance in two minutes before and after treatment in six groups(±s)

治疗后270.44±54.39 331.34±53.48组别对照组治疗组例数35 35 6 min步行距离（m）治疗前120.43±37.45 118.37±39.46

2.5 药物不良反应 治疗过程中有个别患者出现了对药物的不良反应，其中治疗组有1例转氨酶轻度上升的，2例恶心感，5例轻微头痛，药物不良反应发生率22.86%（8/35）；对照组3例恶心、呕吐，1例转氨酶轻度上升，3例轻微头痛，药物不良反应发生率20.00%（7/35），差异无统计学意义。

3 讨论

血液透析是针对有急慢性肾功能衰竭疾病的患者一种可以肾脏代替治疗的方法，终末期肾病患者依靠长期血液透析生存已不是问题，但生存质量远低于正常人群。由于长期处于高血压、贫血、炎症及机体容量负荷增加状态，患者易诱发其他疾病，其中心血管疾病是患者死亡的主要原因[6]。有报道称，维持性血液透析患者体内肉毒碱水平较正常人低40%，随透析时间的延长逐渐丢失[7]，此类患者体内肉毒碱水平低下与以下两方面有关：①肾脏是肉毒碱的主要排泄器官。在终末期肾病患者，由于毒素蓄积，易引起恶心、呕吐、腹泻等消化道系统症状，肉毒碱和辅助因子摄入减少，同时在终末期肾病患者存在必需氨基酸和非必需氨基酸比值的下降，使肉毒碱内源性合成减少。②对于维持性血液透析患者，由于肉毒碱分子量小，水溶性，不与血浆蛋白结合。因此，透析后肉毒碱被大量清除[8]。左卡尼汀即左旋肉毒碱，主要存在于人体心肌和骨骼肌中，是水溶性季胺化合物，主要功能是将长链脂肪酸转运至线粒体内进行β氧化产生能量，又能将线粒体内产生的短链脂酰基输出，缓解因缺乏肉毒碱导致的心肌、骨骼肌等组织的功能障碍[9]。研究显示，60%～80%的心肌细胞能量供应来源于脂肪代谢，而左卡尼汀可加速脂肪的β氧化，能有效改善缺血心肌能量代谢，对缺血心肌有保护作用，因此补充外源性肉毒碱可纠正心肌细胞能量代谢障碍，减少心肌细胞凋亡[10]。也可通过增加能量提高组织器官供能，促使红细胞释放更多的氧，来改善心肌红细胞的能量代谢，有效的改善组织缺氧缺血的情况[11]。

尿毒症毒素可损伤患者心肌，导致心肌纤维化，引起心肌功能减退，加上非透析期间饮水过多，体质量增长，造成血压和容量负荷，导致心肌缺血、心肌顺应性降低及心功能损伤。另外因透析连接动静脉瘘，使左心室负荷增高，继而发生心室肥大，心脏结构发生改变，最终导致心功能损害及心肌酶指标改变[12]。研究表明，维持性血液透析患者心脏形态学改变主因是心肌肥厚，左室重构模式以向心型肥厚为主，其次为偏心型肥厚和向心型重构，而心肌损害以舒张功能异常为主[13]。左心室形态学变化是影响预后的关节因素，同时缺血性心肌病是维持性血液透析患者最终死亡的主要原因之一[14]。大量临床研究已经证实，β受体阻滞剂是治疗心力衰竭“金三角”之一，而在此项研究中另一种药物琥珀酸美托洛尔缓释片，是一种心脏慢性选择性β1受体阻滞剂的长效制剂，可以抑制交感神经过度兴奋，减少β受体下调，抑制交感神经对血管收缩作用，减慢心率，使舒张期延长，改善左室充盈，增加舒张末期容量，改善心肌缺血和顺应性，降低心肌张力和心肌耗氧量，改善左室重构，增强心脏舒张功能，从而达到减轻临床症状[5]。

本研究主要观察的是维持性血液透析患者给予左卡尼汀注射液联合琥珀酸美托洛尔缓释片长期治疗的疗效，取得了比较满意的效果。通过本次临床疗效观察发现，两组患者治疗前后心脏超声中LVEF、LVEDD指标改善，对心率、血脑利钠肽值改善，6 min步行试验距离亦有明显改善，上述心功能相关指标的改善两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。通过对两组治疗前后血压观察，总体上两组患者血压治疗后均有所下降，但同时观察到既往反复发生透析相关性低血压者，治疗后血压较前反而有升高，发作透析相关性低血压次数减少，提示左卡尼汀注射液能改善透析相关性低血压的出现。

综上所述，本次研究就维持性血液透析患者给予左卡尼汀注射液联合琥珀酸美托洛尔缓释片长期联合治疗，对维持性血液透析患者心功能有明显改善，提高患者的生活质量，延长生存期，可以广泛推广于在临床上进行维持性血液透析治疗患者的药物治疗中。