肾上腺素水分离法在腹腔镜卵巢囊肿剥除中的应用

欧阳彦兰 李裕华

卵巢囊肿是临床妇科常见疾病之一，其发病原因复杂多样，囊肿的形态与性质也不同，单侧或双侧卵巢均可发病[1]，多见于20～50岁妇女，随着医学技术的进步与腹腔镜技术在临床各科室的广泛应用，腹腔镜下辅助行卵巢肿囊剥除术是治疗该疾病最常用的治疗方案[2]，虽然研究显示相较于传统开腹手术，腹腔镜外科手术对患者免疫功能影响更小，更有利于患者术后康复[3]，但在实际临床治疗中，发现由于对卵巢囊肿进行剥除的同时，也不可避免造成创口出血或损伤周边正常卵巢组织，导致患者术后生殖功能减弱[4]。而肾上腺素是临床用于局部止血的常用药物，现笔者采用稀释后的肾上腺素采用水分离法结合腹腔镜外科剥离术治疗各类型卵巢肿囊，并观察其临床效果，以及对卵巢功能的影响情况，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年6月我院收治确诊为卵巢囊肿的患者60例作为研究对象，纳入标准：①所有患者入院时均经影像学、临床症状诊断、实验室指标等检查确诊为良性卵巢囊肿；②初次确诊为卵巢囊肿；③囊肿直径≤60 mm；④年龄介于18～50岁间；⑤均签署知情同意书。排除标准：①合并患有严重心、肝、肾、脑等器官严重疾病的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并患有恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病的患者；④有精神病史的患者；⑤盆腔手术史的患者；⑥对本实验所用药物或术式存在禁忌症的患者；⑦剔除不愿接受回访或中途转院、失联的患者。本实验经本院医学伦理委员会同意。所有患者按照随机数字表法分为对照组与观察组30例，对照组患者采用常规腹腔镜分离术，观察组患者在对照组的基础上给予肾上腺素水分离法，所有患者治疗后均随访6个月，两组患者一般临床资料如表1所示，两组患者年龄、囊肿患侧、体质量指数(BMI)、囊肿直径等数据经基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

组别例数年龄(岁)BMI(kg/m2)患侧(例)单侧双侧囊肿直径(mm)囊肿类型(例)浆液型黏液型巧克力型对照组3035.87±8.2624.09±3.74201043.16±10.479867观察组3035.99±8.2424.58±3.77191145.26±11.2110956T/2值0.0560.5050.0730.7500.427P值0.3560.6150.7870.4560.722

1.2 方法

对照组：所有患者于月经结束后3～7 d内进行手术，嘱患者取截石位(足高头低)，麻醉后经脐部穿刺建立气腹，并于脐部穿刺点置入10 mm Trocar腹腔镜，分别于麦氏点与左下腹对称部位个建立一个操作孔，其中右下腹穿此孔为主要操作穿刺孔，经腹腔镜探查清楚病灶及周围组织情况后，确定手术方案。逐步清除病灶周围黏连、托举囊肿突出表面后采用钝性分离其最薄弱处，再采用锐性剥除囊肿与囊壁，术中如囊肿破裂则迅速吸净囊液，并采用双极电凝Storz钳进行止血，重复上述操作直至剥离干净，冲洗术野后放置引流管，逐层缝合，术后给与抗感染、补液等处理。

观察组：在治疗组的技术上增加肾上腺素水分离法：建立气腹并探明病灶情况后，小心翼翼将穿刺针缓慢刺入囊肿与正常皮质中间，然后缓缓推注1∶1 000比例稀释后的肾上腺素(1 ml ∶1 mg)生理盐水稀释液，注水量为水张力作用使得囊肿壁与正常卵巢组织自然分离，或发现所注射液体胀满外溢，推注结束后，观察囊肿壁与正常组织相连最薄弱处重复对照组手术方法。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者手术时间比、住院时间、术中出血量以及术后恢复时间。

1.3.2 比较两组患者术后并发症(感染、术后高热、腹部异常疼痛等)发生情况。

1.3.3 卵巢相关激素检测：所有患者于治疗前于治疗后6个月抽取晨起静脉血5 ml送我院检验科，检测黄体生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)、雌二醇(E2)水平变化

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组的住院时间、术中出血量以及术后恢复时间(4.38±1.56 d、49.56±9.47 ml)均小于对照组的(5.99±1.03 d 、53.73±8.55 ml),(P<0.05)，两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表2所示。

组别例数手术时间(min)住院时间(d)术中出血量(ml)术后月经恢复时间(d)对照组3053.73±8.555.99±1.0373.48±12.9832.14±6.20观察组3049.56±9.474.38±1.5654.78±10.8525.87±5.37T值1.7904.7176.0544.187P值0.0790.0000.0000.000

2.2 两组患者并发症发生情况比较

对照组患者出现12例术中囊肿破裂，其中3例患者主诉术后腹部疼痛难忍，4例合并术后高热不退，1例患者出现感染合并术后高热，1例患者出现术后高热；观察组患者出现5例术中囊肿破裂，其中合并2例术后高热与1例术后腹痛，1例患者出现术后高热；对照组并发症发生率明显高于对照组(P<0.05)，结果见表3所示。

表3 两组患者并发症发生情况比较n(%)

2.3 两组治疗前后血清LH、FSH、E2水平变化比较

两组患者治疗前LH、E2、FSH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗后血清LH、FSH、E2水平均有所上升，观察者患者术后血清LH、FSH、E2水平(10.58±1.40 IU/L、8.78±1.30 IU/L、414.47±62.14 pmol/ml)明显低于对照组的(12.45±2.69 IU/L、10.77±1.67 IU/L、459.48±52.58 pmol/ml，P<0.05)，结果见表4所示。

组别例数LH(IU/L)FSH(IU/L)E2(pmol/ml)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组308.47±1.2612.45±2.697.58±3.0110.77±1.67329.56±53.69459.48±52.58观察组308.69±2.0810.58±1.407.12±2.648.78±1.30331.07±59.18414.47±62.14T值0.4953.3590.6295.1500.1043.029P值0.6220.0020.5320.0000.9180.004

3 讨论

卵巢囊肿是一种发于育龄妇女的良性生殖肿瘤，患者多因月经不规律、异常痛经、盆腔疼痛等症状就医时发现[5]，随着囊肿的增长可能导致囊肿破裂出血、囊肿恶变等[6]，临床上针对该疾病主要采用药物保守治疗与手术治疗，但药物治疗临床有效率低，治疗结束后复发率高[7]，故临床医师多选择外科手术治疗，随着腹腔镜在临床各个科室的推广使用，腹腔镜下行卵巢囊肿剥离术成为治疗该病的首选方案[8]，孙丽艳[9]通过比较行开腹手术和腹腔镜治疗术，发现后者临床治愈率明显高于前者，手术创伤更小,患者术后恢复更快。但大量国内外报道无论该术式多精细，患者卵巢功能仍然有可能因为术中机械性撕拉、创面渗血、机械止血等操作收到损伤[10]，Deckers P等人[11]通过对310例卵巢子宫内膜异位囊肿行腹腔镜下剥离术的患者临床治疗情况进行观察，发现采用双极电凝组术后止血的患者术后3个月AMH水平降低，说明采用电机械止血对对卵巢储备功能存在负面影响。Zhang CH等人[12]采用腹腔镜下超声刀止血与双极电凝止血对138例卵巢囊肿患者进行治疗，发现上诉两种止血方法均明显影响卵巢储备功能。现笔者采用稀释后的肾上腺素采用水分离法结合腹腔镜外科剥离术治疗各类型卵巢肿囊，并观察其临床效果，以及对卵巢功能的影响情况。

实验结果显示，相较于常规腹腔镜卵巢囊肿剥离术，观察组的住院时间、术中出血量以及术后恢复时间均小于对照组的，且术后并发症发生率亦低于对照组的，说明在行卵巢囊肿剥离术前采用注射液体使得囊肿壁与正常卵巢皮质之间水性分离，有助于主治医师减少剥离对正常卵巢组织的损伤[13]，且注入液体后，卵巢皮质与囊肿壁由于水张力的作用，更容易剥离[14]。通过对患者治疗后6个月的卵巢激素检测中发现，相较于术前水平，两组患者术后血清LH、FSH、E2水平均有所上升，而上述基础性激素是临床上常用来评价卵巢的储备功能指标，当患者卵巢功能下降时，FSH和LH二者常升高，当E2>(45～80) pg/ml提示患者生育力下降，说明外科手术的治疗方案会影响到患者的卵巢功能，这与韩皓[15]等人研究结果类似。王金玉等人[16]采用垂体后叶素-水囊分离法结合腹腔镜下卵巢囊肿剥除术治疗该并，发现使用垂体后叶素-水囊分离法患者术后AMH值虽然较术前略有下降，但仍高于对照组，说明进行卵巢囊肿剥除术前，预先采用止血药物处理，可有效保护卵巢功能。而朱楠[17]采用阴式病灶切除术联合肾上腺素局部注射治疗中重度子宫瘢痕，与采用阴式病灶切除术联合垂体后叶素局部注射治疗的方法相比，出血量更低，不良反应也更少，故笔者选取肾上腺素稀释后液体作为该术式局部止血用药，结果显示观察者患者术后血清LH、FSH、E2水平明显低于对照组的，说明采用肾上腺素采用水分离法可降低手术创伤，其主要原因可能有，剥离前采用肾上腺素处理，可降低剥离部位出血几率[18]，降低了手术剥除囊肿时导致创面大量渗血甚至囊肿破裂的风险[19]，减少了术中多次采用电热凝止血时产生热效应损伤的风险，以达到提高术中剥离效果，降低手术损伤以及术后并发症发生几率的作用[20]。

综上所述，术前采用肾上腺素水分离法预处理结合腹腔镜手术治疗卵巢囊肿可有效降低手术创伤，促进患者术后康复，值得临床推广。