加快养老服务体系建设应对人口老龄化

张瑾 綦鲁明

摘要：我国老龄化呈现加速态势，“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的养老服务体系已初步形成。但目前仍主要依靠家庭，存在社会化服务供给不充分、养老服务体系建设不平衡，互助养老推进困难、跨部门协作格局未形成，医养结合政策落地实施难、服务标准化体系待完善，养老服务人才供给不足、资金投入不足和老年群体购买力弱、适老环境建设较为落后等很多问题。亟需树立积极老龄化理念，构建社会参与支持系统，加强社区养老服务供给，完善农村养老服务制度，缩小城乡服务差距，加强机构组织协调，大力推动医养结合，加强养老服务人才队伍建设，提高服务质量，多元主體责任共担，解决养老服务资金难，推动适老化建设和改造，建立全龄型宜居环境。

关键词：养老服务体系 人口老龄化 医养结合

作者简介：张 瑾，中国国际经济交流中心产业规划部副研究员；綦鲁明，中国国际经济交流中心信息部副研究员。

党十九大报告中指出，“当前发展不平衡和不充分的一些突出问题没有解决，群众在养老等方面面临不少难题”，提出了“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。2017年末，我国60周岁及以上人口24090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%。2015—2016年，60岁以上增加886万人，65岁以上增加617万人；2016—2017年，60岁以上增加1004万人，65岁以上增加828万人，呈现加速态势。人口老龄化代表健康长寿、社会参与和老有所养的银色经济的发展。居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的养老服务体系已初步形成，周灵燕等：《医养结合是促进健康老龄化的基础性工程》，中国老年学和老年医学学会综合学术研讨会，2016年。但目前仍主要依靠家庭，存在社会化服务供给不足、农村养老难、医养结合落地难、资金筹措难、人才供给不足等很多问题，亟待解决。

一、我国养老服务体系建设成效

目前在中国，居家是主要养老模式，但工业化、社会化、城市化快速推进，家庭养老功能弱化，社会化养老需求巨大。随着人口老龄化加速，我国养老服务体系建设成效初显。

（一）明确居家和社区养老是未来的发展方向

“十二五”规划纲要指出，“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系。”《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》，中央政府门户网站，2011年3月16日。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》指出，“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，中央政府门户网站，2015年11月3日。从“机构为支撑”到“机构为补充”一词之变折射出“十三五”乃至更长的未来时期养老政策的新变化。在养老服务体系中，居家和社区养老是主要发展方向，机构养老只能作为补充，对于高龄、失能、“三无”等特殊老人群体起到托底作用，同时满足高端消费群体的需求。

（二）政府部门通力合作形成“政策组合拳”

一是出台了大量政策套餐，形成“组合拳”，不仅涉及到民政一个部门，还有财政、税收、发改、银行、卫计、人社、住建、教育、商务等等。联合发文的比较多，养老服务人才文件是九部委发文、医养结合的文件是五部委发文、养老金融的文件是五部委发文，有融合的倾向。二是地方对中央政府政策的及时落实，制定适合地方的操作性政策。如：北京市去年制定的关于养老服务人才落地的政策有很多现实的可操作性和实施性。三是政府与党委共同发力。制定政策的层面越来越高，养老服务体系建设已经变成党委政府关注的中心工作之一。

（三）政策利好促使居家养老市场“变暖”

“十二五”时期的政策主要把资源投向了养老机构，对机构提供建设补贴，从2016年开始，居家养老服务和培育居家养老服务市场和产业开始变暖升温。国家的“十三五”规划、民政部的“十三五”规划、《中央财政直接支持居家养老服务试点》推出，国家发展改革委、财政部共同支持居家养老试点，政府更加重视和扶持居家养老的服务商。居家养老的手段更加丰富，智慧养老、互助式养老、支持企业和机构利用互联网、物联网、大数据、云计算平台等实现居家养老服务深度融合。

（四）政府和市场责任逐步厘清

2017年明确了政府在养老服务业的作用就是保基本、兜底线、建机制。第一，保基本。政府保障老年人的基本医疗、基本生活、基本照护。第二，兜底线。就是完善社会福利、社会保险、社会救助等制度和鼓励慈善公益事业，三个制度加一个慈善，就是政府的兜底线。我国“五保”户504万、“三无”人员300多万是由政府兜底的，失能老人、半失能老人、高龄老人这个底线是不是应该适度扩展有待深入研究。第三，建机制。政府职责是建立社会养老服务体系、发挥市场作用、实现职能转变，监管、培育、扶持、引导市场。2.4亿老人衣食住行的需求应更多发挥市场优势，由企业各市场主体和慈善事业来运营。

（五）养老服务质量和农村养老备受关注

2017年是养老服务业质量年，为解决养老服务标准不完善和交叉重复等问题，8月24日民政部、国家标准委联合下发《关于印发〈养老服务标准体系建设指南〉的通知》，从老年人自理能力、养老服务形式、服务、管理等四个维度，确定养老服务标准体系因素，并制成养老服务标准体系构成因素图，养老服务标准陆续出台。在养老资金难的情况下，各地在探索农村养老的经验，比如江西省新余市2016年开始在全国首创“党建+颐养之家”农村居家养老模式，全市已建起565个“颐养之家”，惠及7000多家庭，养老家庭只需每月交两三百元，入住老人就可以吃上热菜热饭，有效缓解了许多家庭的养老负担。在养老经费少、购买力低的情况下做好养老服务的经验值得借鉴和推广。

（六）互助养老在实践中积累经验

少子化背景下家庭养老出现困难，社会化养老服务体系不健全，商业化养老服务价格昂贵的情况下，“以老助老”“以老养老”“抱团养老”的互助养老成为第四种养老模式。我国有四类主要的互助养老模式：农村是互助幸福院；城市可分为据点活动、结对子和时间银行三种。上海市虹口区提篮桥街道在整合民间创新和国外经验的基础上提出了“时间储蓄式为老服务”，并在全市推广，标志着我国开始了时间储蓄助老服务的探索。截至目前，北京、天津、南京、大连、广州、滨州、杭州市及湖北省等地都已开展了相关实践，其中做得比较好的有北京、广州等地。各地做法各具特色：第一，南京市建邺区兆园社区首次从制度上将时间储蓄与志愿服务激励机制相结合，为时间储蓄助老服务的制度化发展开创了先河；第二，北京市朝阳区社会志愿者公益储蓄中心，利用互联网络建立了线上线下服务平台；第三，2016年兴业银行大连分行通过开发“时间罐儿”公益服务微信客户端，建立了第三方志愿服务时间存管平台，开创了企业参与时间储蓄助老服务的先河。

二、我国养老服务体系建设存在的主要问题

（一）社会化养老服务供给不充分

1.低龄活力老人缺乏社会参与途径，老年人口红利未开发。受传统观念影响，社会对于老年群体存在“歧视—尊重”悖论，老年群体被视为静态、需要帮助、不具生产力的依赖人口。在中国日常代际回馈模式中，除少数“精英”退休后依然在一定领域发挥重要作用外，大部分老年人退休后回家养老，缺乏社会参与途径。绝大多数活力老人潜力未挖掘，老年人口红利未开发，低龄活力老人社会参与的支持系统待健全。

2.居家和社区养老服务供给能力薄弱。居家和社区养老服务集中在助医、助餐、助行、助洁、助急、助浴服务，主要由物业和居委会承担，缺乏竞争，服务满意度低。社区养老服务设施落后，医疗保健和护理设施缺乏，从业人员素质偏低，缓解“空巢老人”感情寂寞和无助心理的精神文化生活、社交娱乐服务不够丰富，各种养老服务设施资源共享制度不完善。

3.公办养老机构承担双重职能，管理机制僵化。一些公办机构同时承担政府社会职能和面向市场创收，导致公共福利分配不公。既有享受财政拨款有编制的员工，又有靠床位收费的合同聘用制员工，两类员工待遇上差别较大，严重影响职工积极性。公办养老机构事业单位的管理方式使服务水平提升受限，比如所有拨款及资金都进入国库支付中心，资金使用审批流程长，程序复杂，管理效率低。

4.民办养老机构双轨制，出现两极分化和房地产化。民办养老机构有两种性质，在工商登记注册的企业和在民政登记注册的民办非企业单位，提供的养老服务及责任相同，但享受待遇差异大。工商系统注册的民办机构不享受优惠政策，“民非”机构可享受政策优惠，但被禁止进行市场融资和担保，陷入“公益组织”与“投资营利”的博弈之中。联合国人口基金资助课题《“十三五”社会养老服务体系建设投资优先领域研究》课题组：《“十三五”养老服务体系建设投资问题分析与建议》，《中国经贸导刊》2016年第1期。民办养老机构两极分化，满足多数老年人需求的社区和居家养老服务机构少，高端豪华型养老机构多，房地产化经营倾向明显。

5.长期照护制度缺失，失能老人养老难。我国失能老人数量庞大，且增速快，但全社会应对老年失能风险能力不足，尚未建立针对失能失智等老年群体的长期照护制度，长期照料服务费用来源全部由家庭个人负担。失能失智老人适合在护理院等机构进行养老，但机构养老价格高昂，失能失智老人长期照料制度不完善，社区照料型养老和护理设施缺乏。

（二）体系建设不平衡，互助养老推进困难

1.农村养老难。我国老年人有60%生活在农村，超过1亿人，农村老龄化水平高于城镇1.24 个百分点，何权瀛：《大力关注和研究老年失能问题》，《中华老年多器官疾病杂志》2017年第7期。到2028 年将高于城镇11个百分点，到2050年前后，全国约有28 个省区的农村老年比例高出城镇20% 以上。农村老龄化压力更大，解决难度更大。大批老年农民工养老面临“融不进大城市、回不去农村”的困境，形成新型城镇化的重大挑战。第一，低经济水平导致养老服务保障水平低。农业和打工是农村老年人的主要经济收入来源，养老资金储备不足。第二，社会养老服务供给少。政府社会事业支出中农村养老服务事业所占比例偏低，很多农村地区还没有建立起养老服务财政投入的稳定增长机制。于伟峰等：《农村养老服务体系存在的问题及其对策》，《安顺学院学报》2017年第5期。第三，农村的社会养老服务提供主体不明确。互助养老是农村社区养老主要形式，服务供给主体是老年人自己，随着高龄化和失能化发展，老年人相互提供基本日常生活照料服务模式可持续性存在大问题。

2.互助养老推進困难。互助养老适合低龄活力老人，但相互帮扶缺乏强制性的约束力，服务力量弱、运营资金无可持续性保障、服务质量参差不齐等问题突出。第一，缺乏相关政府部门的支持与推动。我国互助养老模式内部管理主体不明确，相关规章制度不健全，涉及各类活动安排、矛盾纠纷处理、责任事故风险承担等具体事务很难协调。比如，“时间储蓄”互助模式建档、申请条件、服务水平及时间存储都需要相应的制度加以规范。甘满堂等：《互助养老理念的实践模式与推进机制》，《重庆工商大学学报（社会科学版）》2014年第8期。第二，民间组织参与少，缺乏社会力量支持。互助养老需要政府倡导和支持，还需要社会力量支持和参与，许多城市和农村老年互助组织缺失，民间组织、老年人和子女对互助养老缺乏认识和了解。第三，缺乏资金保障。互助养老的资金主要来自政府拨款和社会捐赠，资金和资源支持的可持续性弱。

（三）跨部门协作格局未形成，医养结合政策落地实施难

1.养老服务体系中的部门协调困难。建设养老服务体系需要民政、发改、卫生、国土、财政、工商、人社、国税、地税、法制、消防等多部门共同参与。多头管理模式下，养老服务机构与各部门协调过程中效率低下和资源碎片化的问题突出。比如，社区养老服务机构人员资质的准入门槛过高，几乎等同于医疗机构。养老服务设施建设面临土地资源稀缺的限制。财税部门尚未全面落实国家已经出台的税收优惠政策。食品卫生主管部门要求高，提高了小微企业进入的门槛等。受“分灶吃饭”的财政政策影响，区、街道等基层政府缺乏落实各项政策的动力，资金、场地、人力资源供应都严重不足。

2.医养结合政策落地难。第一，医和养的服务边界不清，监管标准不细化，行业标准与法规制度不健全，收费标准不明。医养结合养老机构的准入标准、职能界定、责任认定不明确，出现既往标准不适用、无合适标准可循等问题。现有法规并不能完全覆盖医养结合新模式。第二，医和养对老人分类标准不同。医疗机构按护理级别分类，养老机构按精神、心理、行为缺陷状况进行分类，导致老年群体在医疗和养老系统间难以顺利转接，有的老人护理过度、有的老人护理不足。陈俊峰等：《城市“医养结合”型养老存在的问题及其解决途径——以合肥市为例》，《城市问题》2016年第1期。第三，医养结合服务网络未建立。在医院、护理院、养老机构、社区和居家之间缺乏互联互通的服务网络，没有机构间转诊渠道。老年服务信息网络建设滞后，政府、机构、社会不掌握老年人健康状况，社区驿站和养老机构要花大量的人财物力去找服务对象，占用了提升服务质量的资源。

（四）服务标准化体系待完善，养老服务人才供给不足

1.养老服务标准化体系亟待完善。第一，标准体系有待完善。目前很多服务标准仍在制定中和待制定中，国标、行标、地标呈现碎片化。在基础通用标准、服务流程及项目的规范、服务质量保证和评价体系等核心标准研制方面相对滞后，服务管理核心标准研制有待加强。第二，标准质量不高，结构不合理。硬件标准规范较完善，护理人员服务质量等标准少。急需出台具有可操作性、科学规范、详尽细致的服务标准。第三，制定了标准，但不检测执行效果。比如，我国在2002年就颁布《养老护理员国家职业标准》，但没有制定与之配套的职业准入制度，无论是否拥有职业资格证都可以进入养老服务行业。郜朋辛等：《我国养老服务标准化建设中存在的问题及对策》，《现代商业》2015年第3期。

2.养老服务人才供给不足。第一，养老管理和专业技术人才缺乏。养老服人才培养的速度严重滞后于我国老龄化的进程，培养层次比较单一，大多数护理工作者都是由中职卫校培养，高职设置相关专业的院校较少，缺少养老服务管理人才及研究型人才。刘淑娟：《我国养老服务人才培养现状及对策研究》，河北科技师范学院学位论文，2015年。第二，社会地位低，学校招生困难。社会缺乏对养老服务人员的尊重，养老护理人员在工作过程中难以产生成就感，周围环境所产生的负激励动摇其职业选择，导致养老人才招生困难。博梦云：《我国社区居家养老服务人才队伍建设研究》，合肥工业大学学位论文，2014年。第三，劳动强度高，收入待遇较低，难以留住人才。照护老人要求养老护理员有良好身体条件和较强工作环境适应性。先进康复辅具应用较少，降低了养老服务质量和安全性，增加了养老护理员的劳动强度。养老服务人员工作时间长、强度大，收入和待遇相对较低。第四，行业标准缺失，职业发展瓶颈。我国养老服务行业缺乏统一服务质量标准，尚未形成职业化，养老服人才国家职业标准没有强制的职业认证机制。从事康复的医生只有技师资格，而没有医师资格。保健师、营养师、心理咨询师等专业人员又因工资报酬及社会氛围的制约，不愿从事养老服务业。

（五）资金投入不足和老年群体购买力弱

1.财政投入与服务需求匹配度有待提高。社区养老设施建设和运营投资较少，建设投入引导作用滞后。因缺少资金支持，老旧小区改造、助餐服务、老旧楼房没电梯等居家养老设施不完备仍普遍存在。各类养老服务财政支持资金多是补供方，补需方的政策较少，养老服务券等补贴形式没有达到预期效果。例如，北京对困难家庭给予5000元的适老化改造，但钱花不出去，因为困难群体没有能力买房，大都是租住，没有适老化改造的积极性。

2.中央财政投资较少和地方配套不足，养老服务体系后续运营缺乏资金支持。民政部公布数据显示，2011—2015年中央和地方养老服务设施建设的财政预算内基建投资总规模，占财政在社会服务领域全部支出的约1.7%，主要靠地方财政完成养老服务体系建设目标。地方财力薄弱的欠发达地区，中央投资的地方配套一般都难以实现。中央财政侧重支持养老服务体系的建设环节，不承担运营环节的资助和补贴，尽管各地根据国家政策不同程度地安排了运营补贴，但总体上补贴力度不足，硬件设施闲置的问题凸显。联合国人口基金资助课题《“十三五”社会养老服务体系建设投资优先领域研究》课题组：《“十三五”养老服务体系建设投资问题分析与建议》，《中国经贸导刊》2016年第1期。

3.老年群体购买力弱影响养老服务供给。人口老龄化需要更多的医疗资源和经济保障，老年病患需要大量人力資源、医疗养老资源和经济支出，经济压力大；社会养老保险基金“空账”加剧，保值增值能力弱；居民缺乏财产性收入，农村老人和城市中丧失劳动能力的老人，其主要依赖子女供养和社会救助，大部分老年群体购买力弱，增加了养老服务供给困难性和复杂性。詹越等：《养老资金与产业结合机制初探》，《财政研究》2015年第1期。

（六）适老环境建设较为落后

我国生活环境和设施适老性程度低，“上楼难”“出行难”等问题突出。我国60岁及以上的老人每年因跌倒发生的伤害人数2500万人，直接医疗费用超过50亿元人民币，陈滨：《人体跌倒运动的检测与建模研究》，哈尔滨工业大学学位论文，2012年。社会相关损失160亿～240亿元人民币。杨一卓、矫玮、孙扬：《具有跌倒风险的老年女性躯干稳定性特征的研究》，《中国运动医学杂志》2016年第11期。

1.现有适老改造政策落地难。2016年11月出台的《关于推进老年宜居环境建设的指导意见》全国老龄办：《关于印发〈关于推进老年宜居环境建设的指导意见〉的通知（全国老龄办发[2016]73号）》，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-11/25/content_5137617.htm。支持适老改造，但缺乏面向众多老年家庭居住环境改善的系统性、可操作性政策，项目评估、融资、老年人权益、市场培育和监管等制度保障缺失。社会关注度不够、改造资金不足是“适老改造”遇到瓶颈的根本原因。

2.适老环境建设理念和意识缺位。适老环境建设意识不强，适老理念对环境建设的重要性和急迫性有待提升，投资方对适老改造服务市场的增长潜力和发展前景仍缺乏足够认识。为了追求经济增长，认为适老改造是“不挣钱，甚至赔钱”的活，导致研发生产体系和产业链尚未形成。

3.强制性适老环境建设规范和标准尚未出台。目前仍然按照成年型城市进行规划设计，而不是老年友好宜居型环境，《老年人居住建筑设计规范》《养老设施建筑设计规范》虽然是强制标准，但住宅和设施适老化程度并不高，开发商依然按照成本节约原则设计新建建筑。城市规划无障碍设备少，居家环境建设不适老，增加老人跌倒风险，6层及以下建筑不安装电梯，6层以上安装的电梯进不了单架和急救床。

4.适老化改造无章可循。我国急需明确适用于社区室内和室外适老化环境改造的统一标准。现有规范及标准种类繁多，但指导社区适老环境改造方面的标准和依据缺乏。社区室外环境作为老年人使用时间长、使用频率及保障系数高的重要空间，急需建立通用的适老性设计理念与适用的改造标准。何凌华等：《既有社区室外环境适老化改造的问题与对策》，《规划师》2015年第11期。

三、养老服务体系建设的政策建议

应对老龄化需供给侧与需求侧双管齐下，供给侧增加服务数量与优化服务结构并重，需求侧提升老年人有效需求能力，完善养老和医疗保障制度，提高老年人购买力。李晓琳：《我国人口老龄化对制度建设的挑战及对策》，《中国经贸导刊》2017年第6期。

（一）树立积极老龄化理念，构建社会参与支持系统

1.树立积极老龄化的理念。人口老龄化不等于社会老化，老年人的常识、智慧和经验，是人类社会的宝贵财产。扭转老年人是被动接受服务而不具生产力群体的观念，有效利用老年群体的人力资源，创造老年人口红利，可有效降低老年人患病、致残率，减少养老金、医疗和照料支出。树立老年人不是负担而是社会财富的理念，建设老年友好型环境，挖掘低龄活力老年人潜力和加强老年人的互助，是解决养老问题的突破口。明确政府和市场合理分工，树立每一个人是自己健康第一责任人的观念，培养健康生活方式，提前为老年做好经济储备。

2.构建老年人参与社会活动的支持系统。第一，出台老年人创业和就业促进政策。制定《老年人就業雇佣制度》，政府对雇佣员工延迟至70岁的单位给予补贴和奖励；鼓励知名学者、经济学家、老艺术家等高端人才到智库等单位工作。放宽公务员兼职限制，鼓励老年人创业，给予资金、税收、知识、技术和环境支持，对退休后就业和创业的收入给予税收减免的优惠。第二，建立保持老年人工作积极性的规制体系，建立完善老年人才机构。逐步延长退休年龄，制定老年人再就业反歧视法律。取消老年人在职业技能考试方面的最高年龄限制、最低学历限制等硬性规定。张智勇：《老年人口就业：补充还是竞争》，《人民论坛》2016年第6期。第三，建立适老工作就业环境。提供档案管理、培训师、咨询顾问等适合老年人的“工作岗位”，建立老年人才就业市场。

3.制定奖励健康老人的政策法规。对医疗费用控制较好的退休老人予以奖励，以个人医疗费用支出不超过一定金额为依据，检查身体费用除外，制定对健康老人的奖励标准。当年个人医保帐户有结余且全部医疗费用支出未超过一定金额，个人医保帐户结余中的一部分可作为健康奖励金发给健康老人。引导大多数老人改变不良生活习惯或行为，主动对自己身体健康负起责任，摆脱“药物依赖症”。

4.倡导和完善互助养老服务模式。第一，将互助养老的管理工作纳入民政部门社区工作范围。鼓励“时间银行”互助养老、社区居民互助养老、抱团同居式养老等互助模式。将互助养老的管理工作纳入民政部门社区工作范围，拨付专项资金给予支持。第二，加快互助养老模式的制度化及法制化建设。甘满堂等：《互助养老理念的实践模式与推进机制》，《重庆工商大学学报（社会科学版）》2014年第8期。制订互助养老法人登记注册、管理专项法规和激励政策，出台《慈善与志愿服务法》《“时间银行”管理办法》等配套文件，维护互助双方服务对象和服务提供者的权益。王伟进：《互助养老的模式类型与现实困境》，《行政管理改革》2015年第10期。

（二）加强社区养老服务供给

加大对社区和居家养老服务补贴力度，引导服务供给的重点从机构养老转向居家和社区养老服务，取消床位拥有率等政府规定市场规模形式的考核指标。李晓琳：《我国人口老龄化对制度建设的挑战及对策》，《中国经贸导刊》2017年第6期。

1.优化居家和社区养老服务体系，提升养老服务质量。加大老年公寓、托老所、日间照料等服务设施的建设力度，加快机构养老体系社区化发展，打破社区助老服务垄断，允许养老机构参与社区服务，引入竞争。从医疗、建筑、服务、饮食、设施、设备、精神和制度管理七个层面建立养老服务标准，对养老服务进行价格监管，对损害消费者权益、谋取暴利等行为严加惩罚。

2.实施“互联网+智慧养老工程”。建立智慧养老管理平台和服务平台，建立医疗、养老、康复、临终关怀无缝衔接的养老服务信息系统，实现服务供给和需求对接，方便养老服务机构和社会组织向老年人提供助餐、助洁、助行、助浴、助医、日间照料、法律、社会参与等服务，同时对服务质量标准量化和评价联网。

3.深化公办养老机构公私合作（PPP）改革，对民办养老机构分类支持。公办养老机构应充分发挥基础性、保障性作用，承接符合标准的低端托底服务。国务院办公厅：《关于印发社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）的通知》，http：//baike.baidu.com/view/8714163.htm。高端养老市场交给市场去运作，地方政府停止给豪华养老机构财政、土地的支持和各种补贴，政府把工作重心放到低收入、中等收入、广大农村老龄群体养老上。

（三）完善农村养老服务制度，缩小城乡服务差距

1.完善农村社会养老服务制度

省市县乡财政、社会捐助、个人共同分担养老服务费用；乡镇选择闲置场地办养老之家，把养老机构与乡镇卫生院建在一起，充分发挥志愿者和义工的作用；提高“新农合”报销比例，逐步取消省、市级定点医疗机构补偿报销的起付线和封顶线；金燕玲：《黑龙江省农村养老面临的主要问题及对策研究》，《西南农业大学学报（社会科学版）》2013年第1期。政府支持设立老年人互助养老组织，通过互相安慰和抱团取暖安享晚年。

2.推动社会保险城乡统筹

推动城乡统筹必须推动制度设计的统一，建立相同的筹资方式、计发办法与管理模式，建立统一的管理部门。例如在推进新农合与城镇居民医保合并过程中，打破医疗和社保两套管理体系、两种管理方式的制度模式，统一筹资规则、医保目录规则、医院药店定点规则、报销规则，实现真正的城乡统一。李晓琳：《我国人口老龄化对制度建设的挑战及对策》，《中国经贸导刊》2017年第6期。

3.发挥社会资源作用，加强孝道文化宣传。转变人们敬老意识，帮助老年人树立现代养老观念，树立家庭养老和社会养老结合的观念。在年轻时加强经济储蓄，为养老提供充分经济保障。鼓励慈善组织对农村社会养老服务的捐赠；建立农村养老义工服务体系，对志愿者进行专业培训和考核，提高解决农村老年人实际问题的能力和水平。

（四）加强机构组织协调，大力推动医养结合

1.加强机构组织协调。加强国家发展改革委、民政部、卫计委、人社部、财政部等部委与养老相关职能的协调配合能力，管好养老服务体系建设专项财政拨款，通盘考虑养老服务系统的供需双方、筹资水平和费用控制、投资与成本等各方面的情况，形成整体方案。

2.建立分级分类的医养结合服务体系。第一，建立不同机构间分级转诊整合照料体系和服务绿色通道。建立以综合医院为主的老年医疗、以社区医院为主的老年康复护理、以社区养老驿站和养老机构为主的照料服务体系。第二，依据健康评估结果提供医养结合服务。由民政、卫生、社保及老龄委等部门组建评估机构，建立老年健康评估系统和方法，依据评估结果确定护理服务类别、等级、项目、内容、价格和服务机构，对养老服务定价进行监管。

3.建立“医养结合”监管机制和行业规范。对“医养结合”养老服务机构建筑规模、资格认证、准入退出、日常管理、运行经营等方面進行规范化监管。针对服务对象、服务项目、收费标准、管理原则、管理流程等制定统一的行业管理制度，设立分类齐全、系统完善的“医养结合”养老服务管理规范。姜佩虹：《浅析离退休人员养老方式的难点及建议》，《赤子》2014年第12期。

4.建立“医养结合”评估机制。建立定期评估机制，进行全过程服务质量监督；建立退出机制，对项目落地后3个月内不开展服务、转让转包服务或经评估服务质量不达标、内部管理不规范的养老专业化服务组织，予以退出；探索第三方评估机制，保证评估的科学性和权威性。

（五）重视养老服务人才队伍培养，提高服务质量

1.提高养老服务人才综合素质。实施“养老服务领军人才培养计划”。与日本、德国、瑞典等养老服务业发达国家或地区开展教育合作，重点培养高端管理人才，资助优秀人才出国深造，鼓励其回国在养老行业干事、创业；出台专业技术人才培养支持政策，通过助学补贴、就业补贴，吸引人才到养老行业就业；推行养老护理人才职业能力认证制度，与入职、待遇、职业规划和职称评定等相关联。

2.提升养老服务人才社会地位。一是要保护合法权益，降低劳动强度。贡献突出的养老服务高级技术及管理人才享受优先积分落户政策和专业技能免费培训；扶持人工智能护理机器人产业，降低从业人员劳动强度。二是完善薪酬待遇和职业技能等级水平挂钩机制，使有能力的从业人员获得社会认可。三是宣传引导社会观念转变。让社会公众了解养老服务行业对整个社会的重要性，提升对从业者的认同和尊重。

3.健全养老服务人才职业体系。一是扩大人才供给渠道，打通养老服务人才晋级渠道。鼓励卫生专业技术人才、家政服务人员、医院护工和本市城镇就业困难人员从事养老服务，鼓励退休医务工作者、低龄活力老年人参与提供为老服务。二是加强职业认证体系建设。逐步增加健康风险评估师、社会福祉咨询师、老年康复师、适老改造师等岗位，完善职业资格认证管理体系。

4.建立信用评价体系和人才信息平台。建立养老服务领军人才储备库，吸引国内外高层次人才在养老服务领域创新创业。将养老护理员纳入公益岗位管理体系，建立养老服务人才大数据库，对养老服务从业人员实行登记管理，全面如实记录从业经历、从业年限、服务对象评价、参加培训经历、投诉处罚等情况，作为今后评职、晋级、提薪、转岗的重要依据。

（六）多元主体责任共担，解决养老服务资金难

养老服务体系建设需要投资，养老服务消费需要支付，养老服务资金是最重要的核心保障。

1.明确责任加强统筹协调。将养老服务明确为省级事权，省级人民政府负责制定本区域内养老服务体系建设；中央政府在全国层面统筹协调，加大对省级政府支持力度，对财力较薄弱的经济欠发达地区养老服务设施建设继续实施补贴政策；县市级政府负责养老服务体系建设的落实，提供一定的配套资金。国家发展改革委宏观经济研究院课题组：《“十三五”养老服务体系建设投资问题分析与建议》，《宏观经济管理》2016年第1期。

2.深化中央财政资金使用改革。中央财政资金设立引导基金，参股地方投资基金，投资养老设施建设。建立与人均财政收入、人均国内生产总值（GDP）等指标挂钩的“公益性养老服务体系建设财政投资水平”指标，确保财政性资金对公益性养老服务的支撑作用。对地方政府加大养老服务设施建设投入、吸引社会资本参与的政策措施等进行奖励。

3.优化财政资金补贴结构。调整补贴核定方式，重点补贴社区养老服务机构和服务失能群体的养老机构，以服务内容和服务对象类别为依据确定补贴对象和补贴标准，对民办机构和公办机构同等级待遇。加强对老旧小区适老化改造，对居家和社区养老服务设施提供租金和改造补贴。

4.吸引民间资本加大投资力度。完善养老服务业发展的融资、土地、收费、税收等政策。保障养老服务设施用地指标，鼓励企业利用存量或闲置用房建设养老服务设施。制订居家和社区养老服务鼓励政策，把政府购买的主要财力、物力投向社区养老服务和设施，将每百户居民开发商必须提供40平米的养老设施集中用房纳入建设规划的强制标准。

5.规范公私合作项目投资过程。公益性养老服务设施主要依靠政府投资，发挥托底保障职能；政府通过政策规范和引导民间资本，依照市场规则投资高端养老服务项目；对占据主导地位的准公益性养老服务设施建设和运营应以吸引民间投资为主，政府给予政策和适当的资金支持，通过与民间资本的多种公私合作方式，提高服务供给能力与效率。

6.完善养老服务费用支付体系。通过建立基本养老保险、医疗保险、健康管理、就业保障、理财计划等措施，改善老年人的财富结构，提高老年群体的购买力。长期照护保险制度、老年医疗保障制度、养老金制度和养老服务费用分担制度构成养老服务支付保障体系。建立多层次养老保障体系，建立长期照护保险制度，科学设定参保对象和受益人员、保费缴纳与待遇支付、等级认定、服务内容与供给体系、基金管理与结算、风险控制与质量监管。

（七）推动适老化建设和改造，建立全龄型宜居环境

1.政策制定贯彻适老理念，统筹城乡适老环境建设。大力宣传适老环境新理念，提高公众和媒体机构对适老环境内涵的理解，加强适老环境社会宣导，各部门重要政策要体现适老化。城市和农村持续推进适老化改造，包括建筑硬件和家居家装改造、康复辅具适配、公共区域加装电梯、楼道地面防滑等方面。

2.推动适老环境建设法制化和强制化。逐步将适老环境建设从行政法规层面上升为法律层面，构建适老环境建设强制性、可操作性规范和标准体系。实施严格的建筑设计方案适老化审批和项目评估，对于审批和评估不合格单位，禁止办理《商品房预售许可证》《建筑工程施工許可证》和《建设工程规划许可证》。

3.开展适老环境建设示范工作，积极培养适老环境建设人才。建立中国适老环境示范基地，对具备示范性的适老化改造项目予以适当税收、补贴、政策等扶持。引入适老改造师职业资格证书培训项目，引进一批掌握适老设计的专业人才。

· ·

参考文献：

1.吴静雅、宗莲、吴丹等：《“健康老龄化”背景下“老有所医”的国际经验及启示》，《中国卫生事业管理》2015年第11期。

2.王雪辉：《我国养老服务人才队伍建设研究综述》，《老龄科学研究》2015年第11期。

3.成秋娴、冯泽永：《美国PACE及其对我国社区医养结合的启示》，《医学与哲学》2015年第9期。

4.吴玉韶：《补齐老年宜居环境建设短板 提高老年人生活生命质量》，《中国社会工作》2017年第8期。

5.杜鹏：《〈“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划〉专家解读之三：加强顶层设计、科学应对人口老龄化》，《中国社会工作》2017年第11期。

6.郑昕媛：《养老服务从业人员职业困境及激励措施研究》，《丝绸之路》2017年第4期。

7.吕鹏飞、陈晓玲、周宏东等：《上海市医养结合养老模式卫生监督困境及对策》，《医学与社会》2016年第2期。

8.戴卫东：《长期护理保险的“中国方案”》，《湖南师范大学社会科学学报》2017年第5期。

责任编辑：沈家文