心肌微循环障碍的治疗

文/北京友谊医院心血管中心

什么是冠状动脉微循环障碍

冠状动脉微循环是由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。其中毛细血管和微静脉容纳冠状动脉约为90%的血容量。微小动脉生成的代谢物如过氧化氢和腺苷等能调节微动脉张力，改变冠状动脉血流量。因此冠状动脉微循环还是心肌代谢的场所，承担调节冠状动脉血流量的功能。冠状动脉微循环通过调控代谢与冠状动脉血流阻力，维持冠状动脉血流量与心肌需氧量相当，然而，当微循环结构或功能发生异常时，心肌灌注量减少，引起心肌缺血，这个病理过程叫做冠状动脉微循环障碍

冠脉微循环障碍导致心肌缺血的干预

冠脉微循环障碍导致心肌缺血的干预，目前可采用如下药物和方法。

1.扩血管药物

改善冠脉微循环障碍常用的扩血管药物，包括腺苷、尼可地尔、血管紧张素转化酶抑制剂、α受体拮抗剂等。急性心肌梗死患者应用腺苷治疗能够改善冠脉微循环，显著增加生存率。尼可地尔可直接扩张微小动脉，并增加心肌细胞和微血管对缺血的耐受度，因此在缺血再灌注前可应用尼可地尔。血管紧张素转化酶抑制剂类药物能舒张冠状动脉血管，改善冠状动脉血流储备。

2.抗心绞痛药物

常用的抗心绞痛药物包括β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、硝酸酯类药物和他汀类药物等。β受体阻滞剂经临床试验证明是治疗X综合征的有效药物，可降低交感神经兴奋性及心肌氧耗，从而控制症状。他汀类药物能够改善患者的内皮功能，改善微循环功能。钙离子通道阻滞剂和硝酸酯类药物对能否改善冠脉微循环仍需要进一步证实。

3. 抗血小板治疗

抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班。介入手术前应用阿司匹林、氯吡格雷和静脉早期使用替罗非班治疗，能够预防微血管栓塞引起的无复流现象，减少近远期心血管事件的发生，改善预后。

4.胰岛素抵抗治疗

对于糖尿病合并冠脉微循环障碍的患者，增加胰岛素敏感性的药物能够改善内皮功能，保护血管，减少心肌缺血。在没有糖尿病的患者中，应用增加胰岛素敏感性的药物同样能改善其内皮功能，减少心肌缺血。针对胰岛素抵抗的治疗可能成为治疗冠脉微循环障碍的新方法。

5.其他治疗

其他药物还有雌激素、L-精氨酸等。雌激素用于治疗绝经后的X综合征，可减少心绞痛发作的频率，但还需大样本临床试验证实。L-精氨酸可通过生成一氧化氮改善冠状动脉微血管功能，但目前注射L-精氨酸效果还未经临床研究确实。

6.非药物预防及治疗

经皮冠状动脉介入术中使用血管远端保护装置及血栓抽吸装置，可预防无复流现象发生。主动脉内球囊反搏术，可增加病变血管的侧支循环，改善心肌缺血。此外，经皮神经电刺激疗法可通过调节疼痛相关的神经信号，减轻症状。冠脉微循环障碍患者应该严格控制心血管相关的危险因素，如戒烟、加强锻炼等。