血浆标志物对急性心肌梗死患者住院期间并发谵妄的预测价值分析

汤蓓 钟泽 沈红卫 相鹏 方中华 胡佳元 吴金平 余平安

311600 建德市第一人民医院重症医学科（汤蓓、沈红卫、方中华、胡佳元、吴金平），心血管内科（钟泽、相鹏），检验科（余平安）

谵妄是一种急性脑病综合征，临床主要表现为意识障碍、行为无章、没有目的和注意力无法集中[1-3]。谵妄好发于急性心肌梗死（AMI），也是AMI死亡的独立危险因素[4-5]。AMI循环系统不稳定导致的脑缺血缺氧与AMI继发的脑炎症损伤是AMI患者并发谵妄的主要原因[6]。AMI后心肌细胞可释放心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、精氨酸－加压素（AVP）、和肽素（COP）、心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）、氨基末端脑钠肽原（NT－proBNP）和肾上腺髓质素（ADM）等血浆标志物。这些血浆标志物浓度可反映AMI心肌损伤的程度，与AMI患者疾病严重度及预后相关[7－11]。目前，少有研究揭示这些血浆标志物浓度对AMI患者住院期间谵妄发生的预测价值。笔者通过检测AMI患者上述血浆标志物的浓度，旨在分析和比较它们对AMI患者住院期间并发谵妄的预测能力。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年1月至2016年12月本院收治的AMI患者，共320例，男200例，女120例，年龄57～82（68.0±7.7）岁，BMI 20.1～30.1（24.7±2.5）kg/m2；高血压病232例（72.5%），糖尿病102例（31.9%），高脂血症174例（54.4%）；有吸烟史137例（42.8%）。选择本院同期健康体检者160例作为对照组，男104例，女56例，年龄 54～79（65.4±5.9）岁，BMI 19.8～27.9（23.4±2.0）kg/m2；高血压病108例（67.5%），糖尿病48例（30.0%），高脂血症82例（51.3%）；有吸烟史62例（38.8%）。两组间年龄、性别、BMI、高血压病、糖尿病、高脂血症和吸烟史比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 AMI依据WHO诊断标准：（1）典型胸痛症状持续＞30min；（2）特征性心电图变化；（3）心肌酶谱异常且有动态变化。3项中具有2项即可认定为AMI。AMI组排除标准：（1）合并有风湿性心脏病、心内膜炎、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等其他心脏疾病；（2）合并有感染性疾病、周围血管栓塞性疾病、严重的肝肾功能不全、脑卒中、恶性肿瘤、风湿性疾病、结缔组织病、谵妄、痴呆、抑郁、智力或认知功能障碍等其他器官疾病。对照组排除标准：合并有严重感染、免疫系统疾病、心脑肺肝肾疾病及严重外伤史。

1.3 谵妄的诊断标准 在入院后1周内，采用监护室患者意识模糊评估法[12]对AMI患者进行评估。该评分法包括4部分：（1）意识状态的急性改变或反复波动；（2）注意缺损；（3）思维紊乱；（4）意识清晰度的改变。如果有（1）和（2）存在，加上（3）或（4）的任意一条，即诊断为谵妄。

1.4 指标检测 抽取AMI组入院时静脉血和对照组体检时静脉血各2ml。血标本放入无菌EDTA试管中，在常温下1500g、离心15min收集血浆。采用酶联免疫吸附法检测血浆 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM浓度，试剂盒购于上海丰翔生物科技有限公司。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以 表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，使用ROC曲线评价和比较血浆cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 浓度对AMI患者住院期间并发谵妄的预测价值，构建logistics联合模型揭示血浆标志物联合检测对谵妄发生的预测作用，计算AUC。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI组和对照组血浆标志物浓度的比较 AMI组血浆 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM浓度均高于对照组（均P＜0.01）。详见表1。

表1 A M I组和对照组血浆标志物浓度的比较

2.2 谵妄患者血浆标志物浓度的变化 AMI患者住院期间并发谵妄 50例（15.6%），平均年龄（71.0±6.7）岁；非谵妄患者270例，平均年龄（67.5±7.8）岁；谵妄患者平均左室射血分数（43.2±12.7）%，非谵妄患者平均左室射血分数（54.3±11.2）%；两组患者年龄和左室射血分数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。谵妄患者血浆cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 浓度均明显高于非谵妄患者（均P＜0.01）。详见表2。

表2 谵妄患者和非谵妄患者血浆标志物浓度的比较

2.3 血浆标志物对AMI患者住院期间并发谵妄的ROC曲线分析 血浆 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM浓度均可显著预测AMI患者住院期间并发谵妄，且血浆COP和NT－proBNP对谵妄发生的预测价值显著大于血浆cTnⅠ。详见表3。

表3 血浆标志物对A M I患者住院期间并发谵妄的R O C曲线分析

2.4 血浆COP和NT－proBNP联合检测对AMI患者住院期间并发谵妄的预测价值分析 采用logistic联合模型，血浆COP和NT－proBNP联合检测可显著预测AMI患者住院期间谵妄的发生（AUC=0.928，95%CI：0.894～0.954）。血浆COP和NT－proBNP联合检测的AUC显著大于血浆COP和NT－proBNP，见图1。

图1 血浆C O P和N T-p r o BN P联合检测对A M I患者住院期间并发谵妄的预测价值分析

3 讨论

AMI是一种严重的人类疾病，其发病率不断上升，是人类死亡的重要原因之一。AMI容易并发心力衰竭、心源性休克和心律失常等不良事件，造成血循环不稳定，引起大脑缺血缺氧性损伤，同时继发全身系统性炎性损伤，最终造成了脑功能障碍，并发谵妄[6]。谵妄可以促进认知功能障碍的发生，极大地降低了AMI患者的生活质量，甚至加速患者死亡[4－5]。因此，早期预测谵妄发生，积极干预对降低AMI病死率及提高患者生活质量具有重要意义。

谵妄好发于重症老年患者，发生率为5%～61%[1－3]，本组患者谵妄的发生率为15.6%。目前有关谵妄早期预测的研究较多。急性生理学及慢性健康状况评分、急性呼吸窘迫综合征评分、多系统功能不全评分、简明急性生理功能评分和简明损伤程度计分等反映系统损伤严重度评分系统均可以较为准确地预测重症患者谵妄的发生[13－14]，但这些评价系统设计复杂，有些还包含有实验室指标，从而它们的临床应用受到了极大限制。近几年来，实验室指标检测技术发展很快，诸多学者已把研究方向转向了实验室指标对重症患者谵妄发生的预测作用分析。研究发现，反映脑损伤程度或评价本身疾病严重程度的实验室指标均可预测重症疾病谵妄的发生[15－16]，从而这些方面的研究也成为了AMI患者谵妄发生预测研究的新方向。

心脏是具神经电生理和神经内分泌系统于一体的人体重要器官。心脏疾病的发生、发展机制复杂，包括精氨酸－加压素（即抗利尿激素）系统、肾上腺髓质素系统和利钠肽系统，涉及的心脏神经内分泌因子有AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 等[7－11]。AVP 是主要由下丘脑视上核及室旁核释放，具有抗利尿、促进血管收缩及提高冠状动脉血流的作用[7]。COP与AVP来源于同一个前体，在血中的即可浓度相同，但由于COP的半衰期比AVP延长，临床检测较为方便[7]。ANP及BNP为心血管系统分泌的利钠肽，可通过利尿利钠调节体液平衡，降低后负荷[8－9]。NT－proBNP 与 BNP 均来源于 proBNP，NT－proBNP无生物活性，但半衰期长于BNP[10]。ADM是一种与降钙素基因相关肽具有同源性的多肽，具有舒张血管及降血压作用[11]。当AMI发生时，这些生化因子即可被释放，而外周血中这些因子的浓度即可升高[7－11]。本研究发现 AMI 患者血浆 AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM浓度较对照组显著升高，也说明了这一点。

外周血cTnⅠ是临床常用检测指标，可协助临床诊断 AMI，同时评价 AMI严重度，预测 AMI临床预后[17－19]。目前少有研究揭示血浆 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM浓度对AMI患者住院期间并发谵妄的预测作用。本研究发现谵妄患者血浆cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 浓度较非谵妄患者显著升高。进一步的ROC曲线分析显示，血浆cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT-proBNP 和 ADM 浓度对 AMI患者住院期间谵妄的发生具有中高等的预测价值，且血浆COP和NT-proBNP浓度的预测作用显著超过血浆cTnⅠ浓度。血浆COP和NT-proBNP浓度对谵妄具有较高的预测价值可能与它们半衰期较长有关。本研究进一步联合这两个指标预测AMI患者住院期间谵妄的发生，数据显示，联合检测血浆COP和NT-proBNP浓度可显著提高COP或NT-proBNP单个指标检测的预测作用。综上所述，血浆COP和NT-proBNP浓度可较为准确地预测AMI患者住院期间谵妄的发生，而两者联合检测具有更高的预测价值，这可为血浆COP和NT-proBNP临床检测用于预测AMI患者住院期间并发谵妄提供理论支持。