结肠透析联合中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭临床研究

许梦白，秦 雪，肖 翔，王佳玉，盛广睿，李建英

（1.山东中医药大学2015级硕士研究生，山东 济南 250355；2.山东省青岛市海慈医疗集团，山东 青岛266033；3.山东中医药大学2016级硕士研究生，山东 济南 250355）

慢性肾衰竭（CRF）为原发或继发性肾病导致肾功能不可逆转性损害，出现代谢物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调等临床症状的疾病。我们用结肠透析联合中药保留灌肠治疗CRF属于慢性肾脏病（CKD）3～4期效果显著，报道如下。

1 临床材料

共102例，均为2016年3月至2017年3月我院就诊的CKD3-4期的患者。男55例，女47例；年龄21～79岁，平均（51.1±14.3）岁；病程7～62个月；糖尿病肾病25例，高血压肾病19例，慢性肾小球肾炎34例，肾病综合征16例，多囊肾1例，慢性间质性肾炎3例，乙肝病毒相关性肾炎4例；CKD分期为3期45例，4期57例。随机分为观察组52例和对照组50例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照2009年K/DIGO（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）CKD临床实践指南的定义和分期标准。

纳入标准：符合（CKD）3-4期诊断及分期标准为GFR59-29mL/min·1.73m2，无严重肛管黏膜病变，能按医嘱服药，严格控制饮食，依从性好。

排除标准：有肠道手术，肠道及肛区疾病，妊娠和哺乳期妇女，合并有心、脑、肝等严重疾病、严重感染及精神疾病，不能配合研究。

2 治疗方法

两组均采取常规疗法。包括饮食营养调护；西药对症治疗，纠正中重度贫血，维持血压、水电解质、血糖等指标处于正常水平，4周为一疗程，治疗1个疗程。

观察组加用结肠透析联合中药保留灌肠。①结肠透析使用JS-308F结肠透析机（广州今健医疗器械有限公司）。患者取侧卧位，尽量上身竖直，水温调至39℃～41℃预热，连接小型进水管与插肛器进液端，另一端连接出水管接头，肛检后将涂好石蜡油的插肛器插入肛门约5cm并拔出引导器，按照机器使用方法缓慢注入恒温净化水，每次灌注500～1000mL，当患者腹胀无法忍受时停止水液灌注；有便意时让其自然排便，每次治疗反复4～5次水液灌注，直到排出清水便；结肠透析治疗禁忌为重度心脏病、高血压病、动脉瘤，妊娠、内脏出血性疾病、肛肠疾病及肠手术后等。结肠透析后2h予中药保留灌肠，②患者取左侧卧位，置垫枕抬高臀部；药温39℃～41℃，液面距肛门以上30cm；用石蜡油润滑肛管前端，排液后插入肛门，深度为10～15cm；滴入速度视病情而定；注入时间15～20min；灌肠药量低于200mL；待灌肠液注入结束，夹紧同时拔除肛管。保留灌肠30min。基础方为制大黄10g，蒲公英30g，煅牡蛎30g，丹参30g，六月雪30g。兼气虚加黄芪30g，兼血虚加熟地30g、芍药21g、当归21g，兼阳虚加制附子15g，兼阴虚加生地30g，兼血瘀加川芎15g、红花15g、桃仁15g，兼血热加地榆15g、槐花15g、丹皮15g，兼湿浊加土茯苓30g、藿香15g、佩兰15g。每周3次。4周为一疗程，治疗1个疗程。

3 观察指标

治疗前后临床症状，包括倦怠乏力、面色晦暗、口干口苦、腰膝酸软、腹胀纳呆、畏寒喜暖、夜尿清长、大便干结、浮肿难消等。实验室指标包括血肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）及血红蛋白（HGB）、肌酐清除率（CCR）等。

用SPSS17.0统计软件处理分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照2010年国家中医药管理局医政司制定的《22个专业95个病种中医诊疗方案》CRF疗效判定标准［1］。显效：临床症状积分减少大于等于60%，或内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加大于等于20%，或血肌酐降低大于等于20%。有效：临床症状积分减少大于等于30%，或内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低或增加大于等于10%，或血肌酐无增加或降低大于等于10%。稳定：临床症状有所改善，积分减少小于30%，或内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加小于10%，或血肌酐降低小于10%。无效：临床症状无改善或加重，或内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低，或血肌酐增加。

5 治疗结果

两组疗效比较见表1。

表1 两组疗效比较 例（%）

两组治疗前后症状积分比较见表2。

表2 两组治疗前后症状积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后症状积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 倦怠乏力 面色晦暗 口干口苦 腰膝酸软 腹胀纳呆 畏寒喜暖 夜尿清长 大便干结 浮肿难消观察组 52治疗前 2.21±0.89 2.35±0.93 1.67±1.02 1.37±0.97 1.69±0.85 1.54±1.09 1.46±1.11 1.40±1.03 1.81±0.77治疗后 1.27±1.09*△ 2.15±0.92 0.50±0.67*△ 1.04±0.84* 0.63±0.72*△ 1.33±0.88 1.06±0.85* 0.40±0.63*△ 1.15±0.85*△对照组 50治疗前 2.30±0.54 2.02±0.65 1.52±0.91 1.56±0.64 1.50±0.89 1.48±1.00 1.56±0.88 1.36±0.96 1.92±0.72治疗后 2.16±0.58*2.08±0.53 1.04±0.70* 1.30±0.54* 1.04±0.78* 1.44±0.86 1.28±0.78* 1.26±0.72 1.86±0.67*

两组治疗前后各实验室指标比较见表3。

表3 两组治疗前后各实验室指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后各实验室指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 SCR（μmol/L） BUN（mmol/L） UA（μmol/L） ALB（g/L） PALB（mg/L） HGB（g/L） CCR（mL/min）观察组 52 治疗前 431.85±125.02 22.65±6.55 460.62±90.85 37.31±6.14 303.94±83.99 100.04±17.21 17.62±8.05治疗后 343.94±111.77*△ 19.00±6.06*△ 421.25±77.14* 38.40±8.15 308.35±85.89 102.10±13.09 21.31±8.93*对照组 50 治疗前 423.88±105.34 22.51±5.70 434.88±64.63 37.70±5.23 311.14±77.72 99.34±14.88 18.62±6.94治疗后 397.02±104.03* 21.63±5.77* 428.48±67.98* 39.00±6.84 314.92±80.64 100.36±11.48 19.70±7.24*

6 讨 论

慢性肾衰竭属中医“水肿”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”等范畴。发病机制为本虚标实、虚实夹杂。本病以脾肾亏虚为本，水湿、浊毒、瘀血等实邪为标。通腑降浊、活血化瘀是改善CRF临床症状的重要治疗原则。

结肠具有生物膜特性，可利用肠道黏膜内血液与灌入肠道内透析液形成的浓度梯度差与渗透压，通过弥散、渗透作用祛除体内多余的水分与代谢废物，达到临床透析效果。对于CRF患者而言，结肠透析机通过清除体内肠道代谢废物来减轻肾脏负担。中药保留灌肠药液中的有益物质能够通过跨膜运动进入血液循环，促进了肠道黏膜对中药的吸收，提升了疗效。我们运用结肠透析联合中药保留灌肠治疗CRF时发现，结肠透析治疗结束后，若立即予以中药保留灌肠则患者易有便意，中药药液无法有效在肠道内保留，考虑可能与结肠透析后肠蠕动增加有关；若结肠透析结束2h后再予中药保留灌肠，患者耐受性好，可于肠道保留中药药液至有效时间，发挥中药的治疗作用，疗效显著。

中药保留灌肠基础方药用制大黄是灌肠液最常用的中药之一，因其能够抑制肠道细菌滋生，具有解毒凉血、通腑降浊、活血化瘀、清利湿热、荡涤肠胃的作用，亦能推陈出新、通利水道，可抑制尿素的产生和蛋白质分解，减少氮质类废物生成，进而延缓CRF的进展［2］。蒲公英具有清热解毒、消肿散结、除湿利尿功效，能减少代谢废物进入肠肝循环，并促使尿素等废物排出［3］。煅牡蛎能够软坚散结，同时因其富含大量微量元素，可提高灌肠液微量元素水平，促进微量元素交换，排出毒素，降低患者体内的肌酐、尿素氮［4］。六月雪具有清热利湿、活血化瘀、敛阴散结等功效，助大黄荡涤污秽，同时敛阴而不伤正气。丹参具有活血祛瘀之功效，能改善微循环从而保护肾功能，同时具有扩张血管、降低血液粘度等作用［5］，可改善肠道局部血流。对于气虚者加用黄芪补气固表，利水消肿［6］，还可保护肾脏，延缓肾功能减退［7］。对于血虚者，熟地善养血、通血脉，更能益心血、补肾水，且有研究发现熟地与白芍配伍具有促进血管生成的作用［8］；当归甘温质润、善和血补血，现代研究表明当归中的重要成分阿魏酸钠具有改善贫血、抗血栓作用。兼阳虚者加用附子补命门之火，具有温阳散寒的作用。兼阴虚者加用生地具有滋阴生津之功效。对于血瘀者，川芎可行气活血化瘀，研究表明其含有的川芎嗪可抗血小板聚集；有研究发现，川芎具有促进成纤维细胞凋亡，预防及逆转肾间质纤维化的作用［9］。红花、桃仁合用能破血、行血，善活血祛瘀，现代研究表明二者中的有效成分具有抗血小板聚集，抗血栓形成的作用。兼血热者加用地榆、槐花、丹皮可清热凉血。兼湿浊者加用土茯苓可清热除湿、泄浊解毒，能加强大黄泄浊排毒之力。藿香、佩兰芳香化湿，与土茯苓配伍运用共助化湿泄浊，排除体内毒素。

结肠透析联合中药保留灌肠疗法既发挥了结肠透析现代科技优势，又运用了中医学传统辨证体系，二者弥补相互不足之处，使优势最大化，有排除体内蓄积水分和代谢毒素的作用［10］。研究显示，观察组治疗后在临床症状及肾功能指标改善方面都优于单用基础治疗的对照组。倦怠乏力及腰膝酸软症状减轻，可能与治疗后患者整体状况包括肾功能、营养、贫血状况改善有关。消化道症状改善、大便干结症状减轻，可能与治疗后体内毒素量下降，胃肠道刺激减轻，肠道功能改善有关。

综上所述，结肠透析联合中药保留灌肠治疗CRF疗效显著，且无明显不良反应。