对冲性颅底骨折法医学分析1例

侯万斌

吉林中正司法鉴定所，吉林 长春 130000

一、案例

(一)案情摘要

某女，37岁，某日步行被面包车剐蹭后倒地昏迷。被送至当地医院就诊，据病历记载：被面包车撞倒后倒地昏迷入院。查体：左颜面部皮肤创口一处，长3.0cm。伤后右侧外耳道有血液流出，左眼球睑结膜淤血。神志昏迷，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，直接间接对光反射尚可。CT示：左侧颧弓骨折，右颅后窝骨折；创伤性蛛网膜下腔出血，左颞硬膜下出血。输注甘露醇抢救、抗生素静点抗感染治疗。

(二)法医学检验

左颧弓可见缝合创口一处，长3.2cm。左眼呈“熊猫眼”样改变，右侧外耳道血迹附着，口唇粘膜未见破损。右肘及右膝皮肤擦伤，大小分别为3.5cm×4.0cm、4.8cm×5.5cm。余未见明显损伤。CT示：左额叶蛛网膜下腔出血，左颞硬膜下出血；左颧弓骨折，右侧颅后窝骨折。

二、讨论

(一)颅底骨折类型及损伤特点

颅底骨折根据骨折的部位分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。颅前窝骨折多为暴力作用于额、面部所致，骨折常累及眶骨和筛板。颅中窝由蝶骨体及大翼、颞骨岩部等构成，颅中窝骨折多为颞部或耳后部受外力作用所，骨折常累及颞骨岩部。颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时，乳突处可出现皮下出血。摔跌臀部着力脊柱传导外力所致的骨折常发生于枕骨大孔四周，造成枕骨大孔周围环形骨折并伤及颈髓、延髓。颅底的许多增厚的骨架多以蝶鞍为中心向外周呈放射行分布，蝶鞍位于颅底的中心，当颅骨受暴力作用时常受到暴力的冲击，同时沿骨架走形的骨折线也多集中于蝶鞍，是颅底骨折的好发部位[1]。

(二)对冲性颅底骨折损伤原因和机制

颅底骨折多由颅盖骨折延伸至颅底所致或头部挤压造成颅骨整体变形致颅底薄弱部位发生断裂，骨折的位置和类型与颅底解剖结构、暴力作用部位密切相关。暴力作用于颅骨时，根据力学传导原理，颅底基底部骨质薄弱，外力传导远离着力点的位置可出现传导性异位骨-对冲性骨折[2]。顶枕部暴力作用力时可导致颅前窝或颅中窝对冲性颅底骨折；头颅顶部垂直受力，可引起以蝶鞍为中心的线行骨折。外力作用于头顶部颅底骨折线常呈横行方向；若暴力为矢状方向，颅底骨折线可呈纵行[3]。案例资料CT显示：左额叶脑沟内、左颞颅板下可见高密度影；左侧侧脑室受压，脑中线结构右移；左侧颧弓、右颅后窝骨折(见图1、2)。法医学查体可见体表损伤多集中于左侧面部及左侧肢体，左颜面部挫裂创对应颅底平面处颧弓骨折伴颅内冲击性颅脑损伤，可判断被事故车辆撞击后左侧面部着地，左颧部受力，对侧颅后窝骨折为暴力传导引起。

图1 骨折情况 图2 颅内出血

颅底外力作用部位以颅前部、颅侧部受力容易出现颅底骨折，骨折线可以局限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅、前、中后窝。对颅底骨折致伤机制进行分析研究，可以分析受伤经过，再现案件发生的真实情况，为案件分析、鉴别提供科学依据。多层螺旋CT扫描加三维重建可以显示颅底骨折部位和骨折线走形，除骨折直接征象外，骨折间接征象也有助于诊断颅底骨折[4]。本文案例通过分析对冲性颅底骨折机制，推断损伤过程、致伤方式得出科学结论，为法医颅底骨折损伤鉴定提供参考。