真武汤治疗顽固性心力衰竭的经验总结

冯汉财，通信作者：陈国成

(广东省广州市越秀区中医医院，广东 广州 510030)

陈国成是广东省首批名中医师承项目指导老师，从医30余年，临证经验丰富，对真武汤的临床运用有独到见解，临床上常用真武汤治疗顽固性心力衰竭，临证中陈国成老师遣方选药得当，疗效显著。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将陈国成老师运用真武汤治疗顽固性心力衰竭经验总结如下。

1 真武汤的源流及病机分析

《伤寒论注》云：“为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因小便不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”陈国成老师指出真武汤证重在坎中无阳，假使肾关不利，不由膀胱气化，因此小便不利，水气上泛则心下悸、胸闷，甚则气促、肢体浮肿。如《长沙方歌括》所云：“真武者，北方司水之神也，以之名汤者，藉以镇水之义也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也，肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛溢妄行而有是证也。”

2 案例举隅

患者，男，75岁。10年前开始反复出现心悸、胸闷不适，活动后加重，休息后稍缓解，后症状逐渐加重，曾于广东省某医院就诊，完善冠状动脉CT等检查后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予以抗血小板聚集、调脂稳斑、扩张冠状动脉及营养心肌等药物治疗后症状稍好转。3年前患者开始出现气促不适，完善B型脑钠肽、胸片、心脏彩超等检查后考虑合并慢性心力衰竭，予以利尿剂减轻心脏负荷等治疗后症状缓解，但心悸、胸闷、气促等症状每于天气变化受寒后容易反复发作。1个月前患者受寒后再次出现心悸、胸闷、气促，伴双下肢浮肿，予扩张冠状动脉、利尿等处理后稍好转，但仍有反复发作。现为求中医药治疗，遂至我院门诊就诊。刻下症：患者神志清，精神疲倦，面色苍白，心悸，胸闷，气促，动则加重，头晕，恶心欲呕，发热，畏寒，双下肢浮肿，胃纳差，睡眠一般，大便偏烂，小便清，量少。体格检查：体温37.8℃，血压130/71 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)；双下肺可闻及散在细湿啰音，心率87次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢轻度凹陷性浮肿。舌淡，苔白，脉细弦。辅助检查：心电图示窦性心律，异常Q波，ST-T改变。脑尿钠肽(BNP)812 pg/mL。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性充血性心力衰竭；心功能Ⅲ级。中医诊断：心悸，心肾阳虚。治法为温阳利水；予以真武汤加减。处方：熟附子25 g(先煎30 min)，茯苓25 g，白术15 g，白芍15 g，桂枝5g，牛膝30 g，车前子30 g(包煎)，5剂。煎煮时加生姜3片，以600 mL清水文火煎至250 mL，顿服，每日1剂，复渣再次服。

5 d后复诊，患者神志清，精神一般，心悸、胸闷及气促缓解，无恶心呕吐，无发热、畏寒，胃纳较前好转，睡眠一般，大便软，小便清。查体：体温36.5℃，血压125/70 mm Hg；双下肺可闻及少量细湿啰音，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢浮肿稍消退。舌淡，苔白，脉细弦。效不更方，继续原方治疗5剂，煎服法同前。

5 d后三诊，患者神志清，精神一般，心悸、胸闷及气促好转，无恶心呕吐，无发热、畏寒，面色少华，胃纳较前好转，睡眠一般，大便软，每日1次，小便清，量中。查体：血压120/65 mm Hg，双下肺可闻及少量细湿啰音，未闻及明显干啰音，心率79次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢浮肿消退。舌淡红，苔白，脉细。考虑无发热、畏寒，水肿消退，拟在原方基础上去桂枝，减少药物剂量，具体方药如下：熟附子15 g(先煎30 min)，茯苓20 g，白术15 g，白芍10 g，牛膝15 g，车前子15 g(包煎)，5剂，煎服法同前。1个月后随访，患者无明显心悸、胸闷，无气促，无双下肢浮肿，病情稳定。

3 真武汤在临床的鉴别运用

水气是人体水液代谢异常形成的病理产物，又是重要的致病因素，常随其停留部位及兼夹不同而产生多种病证。如《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其中呕、发热、小便不利、喘等症状与真武汤相似，但病机却不同，小青龙汤证为表不解有水气，表里皆寒实之病；而真武汤则为表已解有水气，为阳虚水停之证。又如《伤寒论》第152条云：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞，鞕满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”上述汗出、干呕、短气亦与真武汤证中呕、喘、汗相似，但十枣汤的主证为心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气，病机为水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体，亦表里皆实证，舌脉以舌苔白滑、脉沉弦为主；而真武汤证为阳虚水饮内停所致，舌脉以舌淡或淡胖、苔白、脉沉细为主。正如《成方切用》所云：“青龙主太阳表水，十枣主太阳里水，真武主少阴里水。”再如《伤寒论》第355条云：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍于胃必作利也。”本条亦有心下悸，伴肢体厥逆，且重在悸，不重在厥，宜先治水，与真武汤证病机亦有不同，因茯苓甘草汤证病机为太阳寒水内侵，阳气未虚，故用桂枝温阳化气；真武汤证则为肾阳虚，少阴邪水泛溢，故重用附子以温肾助阳，化气行水。

陈国成老师根据临床经验指出《伤寒论》第316条后3项是真武加减证，不是主证，并强调“小便自利，心下不悸，便非真武汤证”，“若虽有水气而不属少阴，不得以真武汤治之”。

4 小结

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和诱因后，心力衰竭症状未能得到改善甚至有恶化倾向者，是心脏疾病发展至终末期的结果[1]。利尿剂是治疗心力衰竭的基石，能减轻体液潴留，缓解症状，改善乏氧状态；但长期大量应用常规利尿剂，会使血钠浓度降低，机体产生利尿剂抵抗，从而加重水钠潴留，进一步加重心力衰竭，形成恶性循环[2]。中医中的心力衰竭与现代医学意义上的心力衰竭并不完全一致，中医心力衰竭主要包含在“心悸”“心痹”“喘证”“水肿”等疾病中，患者多表现为反复出现心悸、胸闷、呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、头晕等表现。中医多数学者认为，顽固性心力衰竭的主要病因病机是阳气虚衰，血瘀痹阻，痰瘀互结，脾虚湿盛，痰瘀化热，阴阳失衡等[3]。