儿童卵巢良性肿瘤腹腔镜手术治疗效果及对免疫功能的影响

王银春

(徐州医科大学附属医院小儿外科，江苏 徐州 221000)

卵巢肿瘤为女性常见病，多发于育龄期女性或老年妇女中，较少见儿童患者[1]。在儿童卵巢肿瘤患者中，良性肿瘤占据大多数，传统的治疗方法为开腹手术，手术切口大，术后恢复慢，对患儿身心健康造成严重影响。随着腹腔镜手术技术水平的不断提高，近年来临床越来越广泛的应用腹腔镜手术治疗儿童卵巢肿瘤，具有较好的治疗效果。为探讨腹腔镜手术在儿童卵巢肿瘤治疗中的优势，本研究对比了腹腔镜和开腹两种术式的临床疗效，并分析了手术对儿童免疫功能的影响，旨在为临床制定治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2017年2月我院妇科收治的儿童卵巢良性肿瘤患儿90例，采用随机数字表法分为两组。腹腔镜组患儿45例，行腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除，年龄3～14岁，平均年龄(10.36±1.2)岁，病程1～4年，平均(2.2±0.53)年，临床表现痛经13例，腹痛6例，盆腔肿块8例，腹水3例，发热5例，恶心或呕吐10例；卵巢黏液样囊腺瘤18例，卵巢畸胎瘤12例，卵巢单纯囊肿9例，卵巢巧克力囊肿6例。 开腹组患儿45例，行传统开腹手术治疗，年龄3～13岁，平均年龄(10.42±1.1)岁，病程1～5年，平均(2.1±0.61)年，临床表现痛经12例，腹痛9例，盆腔肿块9例，腹水5例，发热7例，恶心或呕吐3例；卵巢黏液样囊腺瘤19例，卵巢畸胎瘤13例，卵巢单纯囊肿8例，卵巢巧克力囊肿5例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。患儿家属均知情同意。术后均进行常规病理检查。

1.2 麻醉方法及手术方法

腹腔镜组：采用气管内插管静脉复合麻醉。手术方法：标准的三孔操作方法。体位：取头低臀高位；气腹的建立：取脐下缘切口1.0 cm,气腹压力在12 mmHg左右(较为年幼者保持在10 mmHg上下)。在右、左侧麦氏点做0.5 cm及1.0 cm穿刺孔，手术开始后首先进行盆腔常规探查，然后在卵巢皮质较薄位置打开良性肿瘤的包膜,充分暴露术野,并且尽量钝性分离,避免术中操作过程中囊壁破裂，完整剥离卵巢良性肿瘤。双极电凝止血, 观察切缘，若不能自然对合紧密，则进行一定的修剪。若在术中囊壁破裂，伴有油脂流出,则需反复冲洗腹腔，使用温0.9%氯化钠液。

开腹组：给予患儿全身麻醉，下腹正中切口，每组的手术为了保证余变量的恒定，均有同一组医师操作，主刀均由一名医师担任。

1.3 观察指标

检测术前24 h，术后24、72 h外周血白细胞介素-18(IL-18)及T淋巴细胞亚群CD4/CD8水平并比较两组手术时间、术中出血量和术后排气时间。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组术中及术后情况比较

腹腔镜组与开腹组均顺利完成手术，术中、术后均无并发症发生。腹腔镜组与开腹组手术时间、术中出血量和术后排气时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中及术后情况比较

2.2 两组IL-18水平比较

术前两组IL-18差异无统计学意义(P>0.05)，术后24、72 h腹腔镜组明显低于开腹手术组(P<0.01)；术后24 h，腹腔镜组和开腹组IL-18水平均明显高于术前, 差异有统计学意义(t=3.13,P<0.05;t=4.12,P<0.05);术后72 h，腹腔镜组IL-18水平与术前基本相同, 差异无统计学意义(t=1.63,P>0.05)，开腹组仍明显高于术前, 差异有统计学意义(t=3.45,P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后IL-18比较(pg/ml)

注：与术前比较,#P<0.05。

2.3 两组CD4/CD8比较

术前两组CD4/CD8差异无统计学意义(P>0.05)，术后24、72 h相比较,两组差异有统计学意义(P<0.05);术后24 h,两组CD4/CD8水平下降,与术前相比差异有统计学意义(t=2.61,P<0.05;t=2.56,P<0.05); 值得关注的是术后72 h腹腔镜组CD4/CD8与术前水平无明显差异(t=1.33,P>0.05)，而开腹组与术前相比,差异有统计学意义(t=2.75,P<0.05)。见表3。两组患儿T细胞表达水平检测结果见图1。

表3 两组术前与术后CD4/CD8的比较

注：与术前相比，#P<0.05。

图1 两组患儿T细胞表达水平检测结果

3 讨 论

儿童阶段卵巢肿瘤以良性肿瘤为主，因儿童期卵巢尚未发育，所以卵巢肿瘤属于赘生性肿瘤，由于卵巢韧带具有特殊的结构，再加上儿童好动，易发生扭转，一旦出现扭转坏死后，要将附件切除，对患儿的身心健康造成严重影响。因此，确诊儿童患有卵巢肿瘤后，应积极开展手术治疗。传统的治疗方法为开腹手术，手术切口大，术后恢复慢，对患儿身心健康有严重影响。手术相当于创伤,会对机体各种生理功能产生影响。而免疫系统在保护自身抗感染等方面作用巨大，并且在手术后期的恢复上占有重要的地位。研究[2]表明，机体免疫抑制程度正相关于创伤严重程度。 由此看来，现代外科的发展趋势就是使得创伤最小，治疗可以达到最佳效果，最大限度减轻手术产生的创伤，而腹腔镜就是在这种形式下的代表。 腹腔镜手术具有众多的优点，如创伤小、切口小、较轻的干扰盆腔、术后可快速恢复等，但需要注意，腹腔镜手术开展前，要充分评估肿瘤的良恶性，确定为良性后，要尽快的实施手术治疗。

白细胞介素-18为促炎性细胞因子，是诱导肝细胞合成CRP的主要细胞因子, 同时诱导γ干扰素的产生，增强Fast介导的细胞毒性，能够促进IL-1和粒细胞集落刺激因子产生，诱导TNF-α及其他多种趋化因子基因表达、合成，在炎症调节中意义巨大。IL-18具有诱导巨噬细胞和NK细胞功能的作用，同时促进T细胞分泌相应的活性成分，使得各种趋化因子和肿瘤坏死因子基因调控后表达，总之，在抗感染、肿瘤以及免疫调节中作用重大。 大量研究表明：IL-18不仅在创伤愈合中作用大，作为细胞因子调节免疫反应也十分重要[3-4]。此研究显示, 腹腔镜组与开腹组患者手术后24 h IL-18均明显升高, 术后72 h稍降低, 但高于术前，值得注意的是，开腹组IL-18增高程度明显高于腹腔镜组(P<0.05)。 说明腹腔镜组的机体免疫系统功能破坏较轻 ，手术损伤较轻。

临床实验研究表明,手术的创伤可以导致机体产生一系列免疫功能的改变，但是绝大部分是可逆性特异性免疫功能改变，体液免疫和细胞免疫中，主要是细胞免疫损害严重,并且以 T淋巴细胞为主，它包括两个亚群CD4、CD8。1991年Maggi等[5]发现CD4细胞可以再分为两个亚群Th1 和Th2，前者主要产生γ干扰素、TNF-β 等各种细胞因子，这些细胞因子参与免疫反应; 后者Th2则主要分泌IL-4、IL-5、IL-18等, 而这些可抑制Th1细胞产生γ干扰素、TNF-β 等各种细胞因子，调节免疫反应。在正常生理条件下，机体Th1、Th2相对保持平衡状态, 免疫功能均正常。但是一旦平衡被打破, 免疫功能必然受到影响、紊乱。 有研究[6-8]表明，手术或者创伤将会打破此动态平衡状态, 成为Th2占主导的克隆转换, Th1型T细胞分泌γ干扰素、TNF-β 等细胞因子将受抑制。另有研究[9-11]显示, 大手术创伤后免疫功能起初表现为Th1细胞减少, 其分泌的γ干扰素、TNF-β 等细胞因子受抑制分泌减少, 然而Th2细胞分泌抗炎因子增多, Th1/Th2比值降低是最后的结果, 机体的免疫功能上炎性反应/抗炎反应失去平衡,免疫将会紊乱。Th1/Th2细胞平衡偏移的多少主要取决于手术创伤程度，手术创伤越大, 体内细胞Th2 将会升高, 由此Th1/Th2比值越小。Decker等[12]比较T淋巴细胞的分泌状况，分别在使用不同的术式(腹腔镜和普通开腹胆囊切除术)条件下, 结果显示，腹腔镜组术后INF-γ/IL-4比值明显高于开腹组。Th1细胞和Th2细胞的区分是根据产生的细胞因子的种类不同及两个亚群的生物学效应来区分。

本次研究中术后24、72 h两个手术组的CD4/CD8均下降，且术后24 h下降较为显著(P<0.05)，术后72 h稍上升，上升幅度开腹组低于腹腔镜组(P<0.05),腹腔镜组的免疫功能无明显下降，术后72 h恢复接近至术前的水平，间接证实对机体损伤较小。本次研究还显示，使用腹腔镜手术时间短、手术中出血量少，术后排气早(P<0.01)。与相关文献[13-14]研究结果一致 。

综上所述，免疫学的证据证明使用腹腔镜手术，在为儿童卵巢良性肿瘤剥除术中，机体受到创伤的程度较小，免疫系统功能影响较轻。