输尿管软镜探查导致肾盂癌全身转移1例报告

王苗苗，王翔宇，沈洪亮，肖 荆

(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100025)

1 病例资料

患者男性，53岁。以“间断尿血8个月，加重2个月“于2016年10月8日收入院。患者8个月前无明显诱因出现全程无痛肉眼血尿。2016年8月17日CT示：左肾盂内可疑充盈缺损，考虑占位。膀胱镜检见左输尿管口喷出血性尿液。

入院后行左侧肾盂输尿管纤维软镜检查术。输尿管软镜顺利进入左输尿管，未见明确肿瘤及出血点，收集肾盂尿，冲洗肾盂后再次观察仍未见肿物。2016年10月11日CTU(图1A、B)示：左肾上盏可疑病变，较前模糊不清；左肾周、输尿管周围渗出影，考虑炎性渗出性改变；左肾动脉、腹主动脉旁异常密度灶。尿找瘤细胞结果未见肿瘤细胞。

2017年6月15日CTU(图1C、D、E)示：左肾盂、肾周、输尿管周围病变增多，肾盂及输尿管上段软组织病变，恶性肿瘤不除外；左肾动脉、腹主动脉旁异常密度灶，较前增多、增大，多发转移淋巴结可能大；肝S4异常密度病灶，较前为新出现，转移瘤可能大；扫描范围内所见双下肺多发结节，考虑转移瘤。胸片(图1F)示双肺多发结节，怀疑转移瘤诊断：考虑左侧肾盂部恶性肿瘤，肺转移，肝转移。患者多次尿找瘤细胞阴性。行肺部结节穿刺病理检查报成团的异型细胞巢，不除外尿路上皮癌累及。诊断：左肾盂尿路上皮癌肺转移。

图1 患者活检前后(8个月后)影像学图像CT图像

2 讨 论

肾盂癌以尿路上皮癌最为多见，在输尿管镜下取得的活检标本的病理结果与手术标本的病理结果有较好的一致性。因此，肾盂癌的镜检具有一定的优势[1]。此例患者血尿8个月，影像学无确切的阳性发现，但考虑肿瘤的可能性非常大，有活检的指征。

为了提高肾盂癌的诊断率，对于可疑性肾盂癌，虽然建议行软镜镜检，但也要认识到镜检可能导致肿瘤细胞的转移[2]。MARCHIONI等[3]通过Meta分析和系统回顾，认为镜检对上尿路上皮癌，肾输尿管切除术后，膀胱内复发的风险增加了约50%。上尿路肿瘤由于输尿管镜活检而引起的转移多见于膀胱内[4]，此病例发生的全身转移更具有一定的罕见性。

对镜检导致肿瘤全身转移的原因进行分析，首先可能是术中灌注压较高所导致[5]，但是既往软镜活检并没有导致肿瘤转移，本例患者也未使用高压灌注；其次肿瘤恶性程度高，易转移，可能是软镜术后肿瘤迅速转移的主要原因；再者镜检可能导致黏膜的不同程度损伤，肾盂的返流阈值也会下降。当然，肿瘤有自行转移的可能，但是软镜探查术后输尿管周围明显的外渗表现，且短期出现全身转移，高度提示此患者尿和肿瘤细胞外渗的可能。

因此，术前充分向患者交待肿瘤转移可能的风险；术中低压灌注，尤其黏膜受损时；尽量保持集合系统的完整性；注意术中回水和手术时间以及术后密切随访都尤为重要[5]。