再灌注活动结合筋骨针皮下平扫治疗落枕

袁世民

(广东省中西医结合医院脊柱骨科，广东 佛山 528200)

再灌注活动，即“边治疗边活动损伤器官组织”，是浮针疗法的重要组成部分，最早于由符仲华[1]提出。用浮针皮下平扫结合再灌注活动的浮针疗法治疗落枕，已见诸多报道[2-3]。本研究试用筋骨针替代浮针针具，以皮下平扫结合再灌注活动治疗落枕，将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象及分组

选取2017年4月至2018年3月就诊于广东省中西医结合医院颈肩腰腿痛专科门诊，诊断为落枕，并符合纳入标准的病例60例，据就诊单双号分为治疗组与对照组，每组各30例。2组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

组别n性别/例男女年龄/岁病程 t/hVAS评分/分治疗组30131737.68±8.6723.10±21.854.56±0.43对照组30121836.20±9.7022.90±22.884.89±0.66P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 诊断标准

参考《中医病症诊断疗效标准》[4]中落枕的诊断标准：1)急性发病，多因睡眠姿势不正或外感风寒后所致；2)醒后一侧颈部出现酸痛，可向肩背或上肢放射，活动时局部疼痛加剧；3)患侧常有颈肩部肌痉挛，可触及肿块和条索状改变。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：1)符合诊断标准；2)年龄18～55岁)；3)发病期间未予其他治疗。排除标准：1)不符合诊断标准；2)有颈椎骨折，颈椎病等，表现为头晕头痛肢麻等不适；3)年龄小于18岁、大于55岁；4)合并心、肺等严重内科基础病；5)未按要求治疗者。

2 方法

2.1 再灌注活动及筋骨针皮下平扫

治疗组予再灌注活动结合筋骨针皮下平扫治疗，对照组行传统针刺治疗，2组每2天1次，共1～3次，疗程为1周。

2.1.1 治疗前准备

1)标记：暴露颈肩部，用针刀专用记号笔标记压痛点及痛点(即肌筋膜触发点),胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等处压痛点多见。

2)训练“主动再灌注活动”动作：示教训练抬头、耸肩、扩胸、旋颈等姿势，再练习将以上动作“四合为一”同时发力使肌肉极限收缩，以能够耐受为度。简而言之，痛处相关肌肉或肌群主动极限收缩运动。若痛处在颈项后侧，侧重点训练抬头、耸肩“二合一”动作；若痛处在上胸椎棘突两旁，侧重点训练抬头、耸肩、扩胸“三合一”动作；若痛处仅在胸锁乳突肌，侧重点训练向头向健侧极度旋颈，使胸锁乳突肌拉伸等动作。

3)备好针具：一次性短型筋骨针(图1，河南省尚瑞医疗科技有限公司)1～2支。

图1 筋骨针(Φ0.5 mm×30 mm)

2.1.2 治疗步骤

第一步(远程轰炸+主动再灌注活动)：患者取坐位，取患侧前臂近段肱骨外髁远侧5～10 cm为进针点(若颈后两侧都酸痛，则可双侧进针)，常规消毒，选用筋骨针1支，与皮肤呈15°～25°角，针尖朝近侧，嘱患者主动轻咳转移注意力，咳时迅速将针刺入皮下，之后针身与皮表面平行推进(注意避开浅静脉)。再以进针点为支点，将皮下针进行持续均匀扇形扫散。共扫3次，每次约15～20 s，间隔约2～5 min。扫散时，同时行以上“主动再灌注活动”活动,间隔期间，被再灌注肌肉完全放松大幅度自由活动。

第二步(近程扫散+被动再灌注活动)：第一步结束后，再次检查原标记的压痛点，若疼痛完全消失，则第二步省略，治疗结束；若疼痛仍有部分残余，则在痛点肌束方向旁开5～10 cm再进针，针尖朝痛点，消毒扫散方法同前。扫散时，嘱患者将目标肌肉极限收缩，助手抗阻力将头颈维持在中立位。间隔期，目标肌肉完全放松大幅度自由活动。

治疗结束，再健康宣教。端正生活工作姿势，患处保暖防寒。回家后，可重复以上“再灌注活动”，上中晚各3次，至症状完全消失为止。

2.2 传统针刺治疗

参考《针灸治疗学》[5]中关于落枕的传统针刺治疗。治法：局部穴为主，配合循经远端取穴。取主穴(患侧)：外劳宫、悬钟、后溪、天注、阿是穴；取配穴(患侧)：少阳经证配风池、肩井，督脉、太阳经征配申脉、大椎。用毫针泻法，先刺远端穴，持续捻转，同时嘱患者在行针中缓慢轻柔地做前屈、后伸、旋转、左倾、右倾等动作，幅度不可过大，留针30 min左右，每10 min运针1次。

2.3 观察指标及疗效标准

比较2组分诊治愈率、治疗有效率及治疗后VAS评分。

疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分法(VAS评分)：用0～10共11个数字代表疼痛的程度，数字越大，疼痛程度越重。患者据疼痛程度选出对应的评分。无痛为0分，轻度疼痛1～3分；中度疼痛3～5分；重度疼痛5～7分；剧痛可忍7～9分；剧痛无法忍受10分。

疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》[4]。治愈：疼痛、酸胀消失，压痛点消失，颈部活动功能正常。好转：疼痛、酸胀减轻，颈部活动功能改善。未愈：症状无明显改善。有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

2.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量、计数资料的比较分别采用t、χ2检验，取α=0.05为检验水准。

3 结果

3.1 2组分诊治愈率比较

治疗组首诊治愈率、总治愈率均高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组分诊治愈率比较

*P<0.01，△P<0.05与对照组比较。

3.2 2组治疗有效率及治疗后VAS评分比较

治疗组治疗有效率高于对照组(93.3%比83.3%，P<0.05)，治疗组治疗后VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗有效率、治疗后VAS评分比较

*P<0.05与对照组比较。

4 讨论

落枕以颈部软组织局部急性痉挛致颈项强直、疼痛、活动受限为主要临床表现，多见于成年人，是颈肩腰腿痛专科门诊常见病多发病，是脊柱骨科、康复科、针灸科的优势病种。落枕是因局部肌肉缺血缺氧，能量危机诱发，致局部肌肉痉挛。绝大部分软组织的慢性疼痛都是由于病理性紧张状态的肌肉存在，而肌肉病理性紧张是因为局部缺血缺氧造成的能量危机[6]。落枕的发病也与颈肩部肌肉病理性紧张相关。颈肩姿势不良，局部肌肉及韧带组织超时拉伸或挤压，负荷失代偿；或局部肌肉超时低温，血管收缩，血液运行缓慢，有氧血流减少；以上多种原因致肌肉缺血缺氧而反应性痉挛强直，肌肉酸痛，活动受限。

落枕的治疗方法有多种。症状轻者，经合理休息，数天后有自愈倾向；症状严重，治法有针灸、推拿、膏药外敷、物理治疗及药物封闭等。其中传统针灸是公认疗效较好的治疗方法。其治疗落枕的机理是：针刺时，刺激冲动从神经末梢传到脊髓中枢,脑干和丘脑,刺激大脑产生5-羟色胺和吗啡样的镇痛物质,从而产生止痛作用[7]。

本研究试用筋骨针[8]治疗落枕，并与传统针灸比较，疗效也满意。筋骨针其实是“带长柄的微型小针刀”。工艺制造上，针柄类似传统毫针，便于多指握持拿捏；针体比传统毫针粗，直径0.5～0.6 mm，弹性较好，不易折弯后变形；针尖改尖头为平刃，以便切割松解。筋骨针既具微创小针刀的松解剥离功能，又兼有传统针灸的疏通经络、调整内脏等功能。可主治偏瘫、面瘫、失语症、痛症等疾病。持针手法以提插捻转为主。本研究中，作者将筋骨针持针手法，新增“皮下平扫、再灌注活动”的来自于浮针疗法。也就是说，针具不同于浮针疗法，但治病机理仍源于浮针疗法。

浮针疗法是基于现代基础医学理论的新型针灸疗法，其来源于中医传统医学，发展于西医基础医学。在临床上对各种痛证，疗效明显[9]。其进针点通常不在疼痛部位，而在疼痛部位的周围，或在四肢健康部位。在远离疼痛部位的四肢针刺后扫散治疗，称之为“远程轰炸”。以区别于在疼痛部位周围的“近程扫散”。小范围病痛进针点宜近，大范围多痛点进针点宜远。近处进针扫散，治疗效应较好，但影响范围较小；远处进针扫散，治疗效应较差，但影响范围较大。此现象类似于手电光柱，越远的地方照射的范围越大，但光线越弱，反之亦然。为了减少病痛部位周围进针，本研究采用远道进针的“远程轰炸”与病痛部位周围进针的“近程扫散”相结合。远程轰炸时，医生操作部位远离患者颈肩病痛部位，症状改善，还可使患者的依从性提高。

浮针疗法对改善肌肉缺血缺氧等能量危机有明显优势。针具平下扫散的作用主要是使紧张的肌肉松弛，再灌注活动让血液快速进入缺血部位。两者同步进行，既可便原病理性紧张状态的肌肉松弛，也可同时让新鲜血液更容易进入原病态的肌肉。若单用再灌注活动，因肌肉松弛不足，新鲜血液就难进入。从现代基础医学，皮下平扫作用机制，可从液晶态理论去理解[10]。疏松结缔组织也是一种液晶态，具压电与反压电效应，又具体半导体导电性能。皮下平扫运动时，液晶态的皮下疏松结缔组织发生空间构型改变，由于压电效应而释放生物电，当生物电经液晶传到病变组织时，产生反压电效应，细胞离子通道因而改变，病理性紧张状态的肌肉松弛，血液循环迅速改善，促使疼痛缓解。再灌注活动的治疗效应，可从肌肉收缩舒张与血供的关系去理解。缺血缺氧的肌肉收缩时，肌肉自身及周边的动脉压力骤增，之后病肌迅速放松舒张，这样，流经病肌的血液的速度及量也骤增，缺血缺氧也将迅速改善，再灌注活动由此而来。其可分为主动再灌注与被动再灌注。前者由患者自我完成，后者借助外力完成。同一组再灌注活动以不超过3次为宜，多用无益，反而可能造成医源性疼痛。因此，本研究采取3次为一组。

落枕门诊患者以急性发病为主。肌肉急性挛缩，血流量减少而非完全没有，肌肉缺血损伤仍处于代偿期，此时皮下扫散予肌肉松弛，再灌注活动使流入病肌的新鲜血液加多加快。若病史长，慢性肌肉缺血损伤渐失代偿而变性，再灌注活动宜多次少量重复进行。本研究中，治疗组与对照组首诊治愈率分别为53.3%、10.0%，提示治疗组首诊治愈率明显优于对照组(P<0.01)。治疗组与对照组总治愈率分别为70.0%、43.3%，有效率分别为93.3%、83.3%，提示治疗组治疗疗效优于对照组(P<0.05)。结合临床疗效，在改善局部缺血及止痛方面，治疗组比对照组有优势。治疗组针具皮下扫散的治疗效应，从传统中医角度，我们可从以痛为俞、近治理论、皮部理论、《内经》刺法等俞穴经络理论理解[11]。有研究[12]表明，皮下平扫刺激面积是传统针刺的20～30倍，因而比对照组针具提插捻转更能加快行气活血、疏经通络、化瘀止痛。

浮针由针芯、软套管及管座、保护套管三部分组成，使用时操作步骤多，过程相对复杂，结束时再留软套管24 h左右，成本相对偏贵，笔者化繁为简，试用筋骨针(如图1)代替浮针皮下扫散，直接快速进针，余遵守浮针疗法的理念进行扫散，但未留针。筋骨针也有一长柄，便于把持；浮针用进针器弹射辅助进针，因进针速度快，穿刺口疼痛不明显。而筋骨针用手持进针，进针时嘱患者轻咳转移注意力，绷紧进针口皮肤，快速进针，也可减轻穿刺口疼痛。筋骨针直径与硬度类似浮针，因而，也可进行皮下扫散。临床中发现，筋骨针皮下平扫时，仅仅对皮下软组织反复牵张，并未对皮下组织进行片状切割损伤，若用另手指将扫散区皮肤放松，更有利于防治组织损伤。针体以进针口为中心，扇形皮下平扫，针体反复弯曲变形，圆滑针体对组织钝性牵拉，虽然幅度相对大，但对组织损伤小。而针尖刀刃移位幅度小，虽锐性牵拉，对组织切割也小。与带软管的浮针皮下平扫相比，筋骨针对组织损伤方面，未发现明显不足。浮针的最大优点是无痛或微痛，筋骨针也如此。表皮有丰富的神经末梢，进针时可能会痛。在皮下脂肪层，神经末梢，感觉器少，因而无痛或微痛。到了深筋膜或肌肉层，因有神经末梢，可能有酸胀麻痛等感觉。但在本研究中，筋骨针只到达皮下脂肪层。因进针速度快，并转移患者注意力，从而达到了无痛或微痛的目的。在皮下脂肪层扫散，只是牵拉脂肪组织，不会有疼痛。而传统针灸，针尖到达了肌肉层，治疗过程中讲究得气，要求提插捻转，过程中因而有酸胀痛麻等感觉总之，熟悉浮针疗法的诊疗机理，不拘一格，也许应用其他的针具，也可达到浮针的治疗效果。治疗后，端正生活工作姿势非常关键，同一姿势勿太久，合理肌肉训练也很重要。筋骨针与浮针相比，有易学易记，携带方便，操作简单、成本降低等优势，因而便于基层医院开展。