子宫内膜息肉术后放置曼月乐宫内节育器的效果

潘 如，刘浩昌，杨海坤

(梅州市人民医院妇二科，广东 梅州 514023)

子宫内膜息肉是由子宫内膜局部过度增生所致的常见妇科疾病，临床表现为突出于子宫腔内的多个或单一光滑肿物，蒂长短不同，可导致阴道流血与不孕症等，给女性的生殖健康带来了巨大的危害[1]。目前，手术是治疗子宫内膜息肉的主要措施，且近年来随着微创技术的发展，宫腔镜也在子宫内膜息肉的临床诊治中发挥出了重要的作用，显著降低了手术创伤，加快了康复速度。然而，息肉复发一直是影响子宫内膜息肉手术治疗效果的重要原因，同时也是困扰着临床学者的难点[2]。有文献[3]报道，子宫内膜息肉术后息肉的复发率约占10%。因此，探寻一种安全、有效的措施抑制内膜增生、降低子宫内膜息肉的复发率十分必要。2015年10月至2016年12月梅州市人民医院对38例行宫腔镜子宫内膜息肉电切术患者术后应用了曼月乐宫内节育器治疗，收效十分满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院行宫腔镜子宫内膜息肉电切术治疗的患者76例。纳入标准：1)采用宫腔镜子宫内膜息肉电切术，且术后经病理检查实证为子宫内膜息肉；2)近期无生育要求；3)本研究内容已告知患者，并取得其知情与同意权；4)本研究经医院伦理委员会审核批准。排除标准：1)伴有子宫腺肌症、子宫肌瘤、宫颈癌与子宫内膜癌；2)伴有生殖系统急性或炎症；3)伴有子宫附件囊肿；4)伴有严重心、肾、肝等脏器功能障碍而无法行宫腔镜子宫内膜息肉电切术；5)6个月内采用过免疫抑制剂或激素类药物治疗；6)有精神疾病史。根据随机数字表对76例患者分为对照组和研究组，每组38例。对照组：年龄25～45(35.4±4.5)岁，体质量45～65(50.5±4.8)kg；生育史：0次2例，1次15例，2次及以上21例；单发息肉20例，多发性息肉18例。研究组：年龄25～44(35.8±4.2)岁，体质量45～65(50.8±4.5)kg；生育史：0次2例，1次13例，2次及以上23例；其中单发息肉21例，多发性息肉17例。2组在年龄、体质量、生育史与疾病类型构成对比中，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

2组患者均于月经干净的3～7 d采取宫腔镜子宫内膜息肉电切术治疗，术前常规检查凝血、血常规、阴道分泌物、乙肝表面抗原与心电图检查。手术前1 d冲洗阴道，手术当天晨07：00将400 μg米索前列醇放置在患者阴道后穹隆处，以便软化宫颈。术中采用舒芬太尼与丙泊酚静脉麻醉，通过宫腔镜(日本奥林巴斯公司，型号：A0393，)与高频电刀切除子宫内膜与息肉切除，术中注意保护内膜基底层。完成手术后将留取的2～3块内膜组织送至病理检查。研究组在此基础上，在患者术中或次月月经来潮第3～5 d放置曼月乐宫内节育器(通用名：左炔诺孕酮宫内节育系统，拜耳医药保健有限公司广州分公司提供，批号：J20140088)。对照组不采取特殊处理措施。

1.3 观察指标

观察评价2组患者如下几项指标：1)术后3、6与12个月时的子宫内膜厚度。2)术后12个月时腺体、间质内的孕激素受体(PR)与雌激素受体(ER)水平。采用宫腔镜检查，取正常内膜组织2～3块，采用免疫组织化学检查评价PR与ER的变化。PR与ER表达分别分为0～3级，其中不着色为0级，轻度着色为1级，中度着色为2级，重度着色为3级，4种级别分别代表PR与ER的强、中、弱与阴性表达。每例患者选取切片2张，每张切片选取5个视野，在高倍镜下观察，根据切片内细胞着色度，选择每种级别着色细胞所占百分比，最终结果取整个视野的级别平均值。3)术后12个月时子宫内膜息肉的复发率。4)术后不良反应情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后3、6与12个月时的子宫内膜厚度变化

2组术前子宫内膜厚度对比差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后3个月、6个月与12个月时子宫内膜厚度均低于对照组(P<0.05)。见表1。

组别n术前术后3个月术后6个月术后12个月研究组3812.15±4.527.52±3.526.18±2.856.28±3.02对照组3812.08±4.5211.52±3.8511.82±4.6510.88±4.52t0.4854.0524.8524.050P0.5520.0180.0140.017

2.2 2组患者术后12个月时腺体、间质内的PR与ER水平对比

研究组术后12个月时腺体、间质内的PR与ER水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表22组患者术后12个月时腺体、间质内的PR与ER水平对比

组别nPRER腺体间质腺体间质研究组380.74±0.150.76±0.170.66±0.130.62±0.05对照组380.97±0.160.95±0.170.93±0.260.85±0.16t4.0504.5264.2324.052P0.0170.0150.0160.018

2.3 2组术后12个月时子宫内膜息肉的复发率对比

研究组术后12个月时子宫内膜息肉复发2例，对照组复发10例，研究组术后12个月时子宫内膜息肉的复发率为5.26%，低于对照组的26.32%(χ2=6.333，P=0.012)。

2.4 2组术后不良反应

研究组采用曼月乐治疗期间发生阴道点滴出血6例，未采取特殊处理措施，自行改善。对照组无不良反应。

3 讨论

子宫内膜息肉属于育龄女性常见的妇科病，其瘤样病变突出在宫腔表面，质地光滑，部分蒂长者可脱出宫腔。近年来，随着宫腔镜技术的应用，子宫内膜息肉手术的切除效果与创伤性也有了明显的改善[4]。然而，宫腔镜子宫内膜息肉电切术后复发情况一直是困扰着临床学者的难题。

部分研究发现，局部内膜中的雌孕激素失衡及其受体效应异常是导致子宫内膜增生与息肉形成的重要原因[5]。PR与ER在子宫内膜间质与腺体内均有所表达，二者通过结合发挥作用。有学者发现，子宫内膜分泌期PR与ER呈高表达，而雌激素可通过促进二者的合成来刺激子宫内膜增生，孕激素则起到相反的作用[6]。然而，PR与ER过度表达则在子宫内膜息肉的生理病理过程中具有重要的作用，且是发生子宫内膜息肉的高风险因素。曼月乐宫内节育器是一种孕激素，其表面覆盖特制的控释膜，可以持续且恒定的释放微量孕激素(左炔诺孕酮)。同时，曼月乐局部作用浓度约为血浆的1000倍，进一步抑制了雌激素对内膜的不良刺激，使子宫内膜转化为分泌期，并呈现蜕膜样与萎缩样变化，继而预防息肉复发[7]。有学者对40例子宫内膜息肉手术患者术后放置了左炔诺孕酮缓释系统治疗，结果发现该组术后6个月时子宫内膜厚度明显低于常规治疗组[8]。本文研究结果与此结果相符，研究组术后3个月、6个月与12个月时子宫内膜厚度均低于对照组(P<0.05)。可见，曼月乐宫内节育器能够抑制子宫内膜增生，进一步保证预后质量。同时，研究组术后12个月时腺体、间质内的PR与ER水平均低于对照组(P<0.05)；研究组术后12个月时子宫内膜息肉的复发率为5.26%，低于对照组的26.32%(P<0.05)。曼月乐宫内节育器所释放的孕酮可以调节内膜基质与腺体内的PR与ER免疫活性，抑制雌激素与其受体结合，改善内膜对雌激素的敏感程度，这对减少子宫内膜增生，降低疾病复发具有重要的作用。从安全性来看，研究组采用曼月乐治疗期间发生阴道点滴出血6例，未采取特殊处理措施，自行改善。对照组无不良反应。阴道点滴出血是曼月乐治疗者的常见不良反应，这可能与孕激素受体水平降低，抑制了前列腺素脱氢酶活性，增强血管脆性有关，但此类不良反应一般可以自行改善，无需采取特殊的处理措施。

总之，子宫内膜息肉术后放置曼月乐宫内节育器可以有效预防疾病复发，强化患者的就医质量，适于临床应用。