补阳还五汤对进展型脑梗死病人急性期及恢复期的疗效观察

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进展型脑梗死是指在脑卒中发生后，虽经临床积极正确治疗和预防，而卒中的病理过程仍在继续发生并扩大，导致神经缺损症状和体征在一段时间内持续严重恶化[1]。据统计，进展型脑卒中临床发病率占缺血性卒中的29%～37%，因为其严重影响了病人的神经功能，导致致残率和病死率均较高[2]。进展型脑梗死预测相对困难、致残率高及难以进行积极有效的干预治疗。目前对于进展型脑梗死的因素及发病机制仍然没有确切的结论。糖尿病、发热、纤维蛋白原升高以及高密度脂蛋白水平降低是导致进展型脑梗死的高危因素。而头颈部大血管狭窄则是进展型脑梗死的独立预测机制[2]。目前治疗手段主要通过超早期静脉溶栓、取栓及支架成形术等使闭塞血管再通，促进侧支循环建立，血压调控，改善血容量，全身支持治疗。但对于时间窗外及不符合上述疗法指证者尚无确切有效的处理办法。

进展型脑梗死属中医中风范畴，缺血性中风的核心病机在于脉络瘀阻，而气虚是导致脉络血瘀的重要原因，缺血性中风病人均不同程度存在气虚症状，而血瘀则是气虚的结果，久之会加重气虚症状[3]。气虚血瘀辨证分型贯穿于缺血性卒中急性期、亚急性期及后遗症期。清代医家王清任创立 “补阳还五汤”[4]。多用于治疗中风后遗症之气虚血瘀证，用于治疗中风急性期及亚急性期较少见，进展型脑梗死多合并气虚血瘀证。本研究观察了68例进展型脑梗死合并气虚血瘀证病人，尝试在急性期及早期恢复期联合补阳还五汤益气活血法进行治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2014年2月—2017年2月收治入院的68例进展型脑梗死病人，所有入选病人均在发病24 h后神经功能缺损症状仍有不同程度的持续加重[1]。按随机贯序抽样法将所有病人分为对照组与观察组，每组34例。对照组：男19例，女15例；年龄(59.7±6.2)岁；发病时间(38.2±7.9)h。观察组：男18例，女16例；年龄(66.0±5.9)岁；发病时间(37.0±7.8)h。两组间性别、年龄、梗死部位、各个危险因素、是否伴有血管狭窄评分比较，经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较 例

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合2003年全国脑血管病学术会议确定的诊断标准，并符合以下标准[5]：①发病时间6 h～72 h；起病后不经治疗或者经过常规治疗1周内病情仍然进展；病人主观上或客观上病情在发病基础上逐渐加重；肢体肌力下降1级或1级以上；病情加重后排除出血性梗死及其他疾病因素的影响。②符合《中风病诊断与疗效评定标准》[6]中“气虚血瘀证”诊断标准，主症为半身不遂、言语失利，次症为气短乏力、舌质暗淡、苔白腻、脉沉细。

排除标准：①符合溶栓治疗且已接受静脉或动脉溶栓者；②接受血管内治疗的脑梗死急性期病人；③大面积卒中后行开颅减压术者；④合并其他严重疾病并处于急性期者；⑤有意识障碍或者存在严重并发症，而不能完成检查及神经功能评估的病人；⑥美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分小于5分或大于22分者。

1.3 治疗方法 所有病人均接受阿司匹林(德国拜耳) 100 mg(口服，1次/日)、氯吡格雷(波立维，法国赛诺菲)75 mg(口服，1次/日)、阿托伐他汀钙片(立普妥，美国辉瑞)20 mg(口服，1次/日)，急性期给予奥拉西坦注射液(广东世信)3 g+0.9%氯化钠注射液250 mL(静脉输注，1次/日)、依达拉奉注射液(南京先声)30 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL(静脉输注，2次/日)，并予以低分子右旋糖酐(针对有头颈部大血管狭窄灌注不足者)、甘露醇(针对脑水肿效应者)、控制血糖、稳定血压等常规干预。对照组予以上基础治疗。观察组在对照组基础上加用补阳还五汤治疗。以上除急性期静脉输注14 d外，其余治疗措施均持续2个月。

1.4 疗效评定标准 对卒中单元的医师经脑卒中评定方式等相关培训后进行基线评分，2个月后对入组后所有病人进行随访评分，方式上采用电话预约、家访或门诊复诊、路途遥远不能亲访者采用微信或微信视频等方式，评估所有病人卒中神经功能缺损恢复及转归预后情况。观察两组治疗前后NIHSS评分、Barthel指数(BI)以及临床疗效果。临床治疗效标准参考《中风病诊断与疗效评定标准》[6]制定。基本恢复：≥81%，6分以下；显著进步：56%～81%；进步：36%～55%；稍进步：11%～35%；无变化：11%以下；恶化(包括死亡)：负值。

2 结 果

2.1 两组NIHSS评分和Barthel指数比较 两组治疗前NIHSS评分和Barthel指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后NIHSS评分及Barthel指数均较治疗前及组间治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组NIHSS评分和Barthel指数比较(±s) 分

2.2 两组临床疗效比较(见表3)

表3 两组临床治疗效果比较

3 讨 论

中医中风理论中强调气血理论，而气虚是导致脉络血瘀的重要原因，缺血性中风病人早期均不同程度存在气虚症状，而血瘀则是气虚的结果，久之反过来会加重气虚症状。在气虚血瘀的治法上，清代王清任较为独到，他对于中风气血理论的一个重要贡献便是提出气虚血瘀理论，在其著作《医林改错·瘫痿论》[4]中专门设有“半身不遂条目”，创立补阳还五汤。他认为人体阳气为十成，“分布周身，左右各得其半”。半身不遂亏虚五成，只剩五成，十去其五则气亏，因此若欲恢复必使气足、血行、瘀去、络通补其亏虚之“五”，此为“还五”，故方名为“补阳还五汤”。 本方重在补气，同时运用活血、通络之代表药物，主要用于中风血瘀阻络证正气亏虚者，为汉方医学的经典方剂。此方重用黄芪，以大补元气，气旺而血行，在活血化瘀的同时不伤人体正气，充分运用了“气行则血行”的中医基本理论，襄助其余活血化瘀药物充分发挥功效，实为此方君药。当归活血和血，祛瘀而不伤正，为臣药；桃仁、红花、川芎、赤芍合用共行活血祛瘀功效；地龙长于通经活络，此5味共行佐药之效。通观全方，通补兼施，益气活血，补气为主，却又补而不滞；化瘀为辅，活血药均较轻用，故不伤正，祛瘀通络以治标，用药配伍俱显巧妙合理。现代医学研究显示，进展型脑梗死中多发生于动脉粥样硬化性脑梗死，引起斑块不稳定性所致，其独立危险因素多见于颈动脉狭窄以及糖尿病病人[2]。急性进展型卒中合并大血管严重狭窄的病人，脑部侧支循环的血液供应量不能迅速建立，严重影响其脑组织灌注，使病情进一步恶化[7]。现代临床医学认为补阳还五汤功效符合缺血性脑卒中神经功能损伤及恢复机制。本研究纳入68例进展型卒中病人，依照纳入及排除标准，所入选病人均为中医中风中经络病人，均无意识障碍。对于NIHSS评分<5分的病人，在临床上属小卒中病人，具备自我神经修复功能，在基础预防及治疗后多数病人均可在不同时间窗内完全恢复自理能力，为切实观察疗效，因此予以排除。对于NIHSS评分>22分或合并意识障碍的重症卒中病人，在临床Barthel评分的疗效判定上尚属困难，所以在此次研究中暂予以排除。

本研究旨在对于缺血性脑卒中急性期及恢复期进行中药方面的干预，观察期为2个月，结果显示，观察组治疗后观察组NIHHS 评分明显降低，Barthel指数明显提高，且总有效率高于对照组(P<0.05)，说明补阳还五汤能改善病人的神经功能缺损症状，提高生存质量，预后良好。补阳还五汤联合抗血小板聚集、降脂稳定斑块在治疗进展型脑梗死急性期及恢复期的疗效较为理想。