院前急救中应用抗血小板治疗对ST段抬高性急性心肌梗死病人近期心血管事件的影响

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ST段抬高性急性心肌梗死(STEAMI)，病人会出现典型的缺血性胸痛，持续时间超过20 min。有相关研究显示，我国急性冠脉综合征的发病率逐年升高，已经成为近20年中国人群入院和死亡的主要原因[1]。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛(UA)、ST段抬高性急性心肌梗死和非ST段抬高性急性心肌梗死(NSTEAMI)，其中STEAMI导致的死亡率最高[2-3]。由于急性冠脉综合征的发生不仅对病人自身带来较大的危害，同时对家庭以及整个社会都会带来较重的负担。目前针对STEAMI病人的治疗，临床中将抗血小板治疗作为基础治疗方式[4]。但是由于STEAMI起病急骤、病死率非常高[5]，如果能够在院前急救的过程中让病人在最短的时间内得到救治与转运，这对于提高生存率、减轻病人经济负担有着重要意义。本研究分析200例STEAMI病人院前急救中应用抗血小板治疗对近期心血管事件的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月—2016年12月进入我院的STEAMI病人200例作为研究对象，纳入标准：①经院前心电图等确诊为STEAMI；②病人家属了解本次试验并签署知情同意书。排除标准：①NSTEAMI病人、UA病人；②高血压(≥180/110 mmHg)；③半年内脑血管病发病史、1个月内冠状动脉搭桥手术史[6]；④院前积极抢救无效或转运途中死亡病人。200例病人均出现发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感，疼痛放射至左上臂、下颌、颈、背等，同时伴有出汗、呼吸困难等。200例研究对象采用随机数字表法分为试验组和对照组。试验组100例，男72例，女28例；年龄25岁～82岁(64.23岁±5.48岁)。对照组100例，男68例，女32例；年龄21岁～79岁(65.25岁±5.52岁)。两组在年龄、性别、既往病史、既往基础用药等资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 200例病人在院前急救的过程中采取积极有效的措施，包括吸氧、建立静脉通道、镇痛、防治心律失常，医护人员根据病人的合并症情况积极采取对应的药物治疗措施等急救治疗手段。对照组在转运至医院急诊科或办理住院手续后采取抗血小板治疗，肠溶阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，100 mg×30片，国药准字J20080078)300 mg，氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，300 mg，国药准字J20130007)600 mg，嚼服。

试验组在院前急救过程中给予肠溶阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，100 mg×30片，国药准字J20080078)300 mg，氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，300 mg，国药准字J20130007)600 mg，嚼服进行抗血小板治疗。200例病人在转运至医院后医护人员积极采取抗凝、稳定斑块、冠状动脉造影、冠状动脉支架置入等治疗。

1.3 观察指标 分析两组基线资料。两组近期心血管事件，包括住院2周内复发性心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、脑卒中、心源性死亡。两组不良反应发生情况，包括胃肠道不适、黑便、致命性出血。分析两组心血管事件相关危险因素。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 两组在年龄、性别、既往病史、吸烟、饮酒、心肌梗死部位、冠状动脉病变血管数、梗死相关血管、左室射血分数、完全闭塞等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较(±s)

(续表)

2.2 两组近期心血管事件发生情况 对照组近期心血管事件总发生46例(46.0%)，试验组近期心血管事件总发生4例(4.0%)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组近期心血管事件发生情况比较(±s) 例(%)

2.3 两组不良反应发生情况 对照组不良反应总发生12例(12.0%)，试验组总发生14例(14.0%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组不良反应发生情况(±s) 例(%)

2.4 多项临床相关因素对心血管相关事件的Logsitic回归分析 年龄、吸烟、糖尿病、2支血管病变、3支血管病变是影响心血管事件发生的主要因素。详见表4。

表4 多项临床相关因素对心血管相关事件的Logsitic回归分析

3 讨 论

3.1 院前急救中应用抗血小板治疗可降低近期心血管事件发生 我国每年1 730万人死于心血管疾病[7]。针对STEAMI不仅需要充分认识其发生发展过程，还需要积极采取有效措施降低其病死率，这对于病人家庭以及整个社会都有积极意义。STEAMI在急性冠脉综合征中的严重程度最高，病人病理改变表现为病变冠状动脉完全闭塞且无侧支循环重建[8-9]。临床中越来越多的研究发现易损斑块在急性冠脉综合征发病过程中有非常关键的作用[10]。因此临床中需要第一时间做到对血小板聚集、阻断血栓形成、防止冠状动脉的狭窄加重。临床中采用抗血小板治疗是基础[11]。如何最大程度发挥抗血小板治疗的作用，治疗时区非常关键。院前急救是指在医院外对病人进行抢救的过程。由于STEAMI起病急，病程发展快，病死率高，如何能够在疾病发展的早期阻断其进一步的发生、发展，是目前急救的重点。有研究认为院前急救工作的成功与否标志着一个国家、地区的医疗预防水平[12]。院前急救中应用抗血小板治疗，能够有效阻断冠状动脉内斑块的发展，阻断其继续破溃[13]。

阿司匹林最早用于镇痛解热，目前用于降低急性心肌梗死疑似病人的发病风险、预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险[13]、降低稳定性和不稳定性心绞痛病人的发病风险[14]、降低心血管危险因素者(冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、吸烟、年龄大于50岁者)心肌梗死发作的风险。有相关临床试验显示，针对大部分病人阿司匹林75 mg/d可有效降低发生急性心肌梗死和死亡的危险，并可降低一过性脑缺血发作病人脑卒中和死亡的发生率[15]。其作用原理为阿司匹林通过与环氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX-1活性部位多肽链530位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化[16]，COX失活，继而阻断了AA转化为血栓烷A2(TXA2)的途径，抑制PLT聚集[17]。阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物[18]。氯吡格雷同样能够发挥出抑制血小板聚集的作用，其能够与血小板中的ADP受体结合，从而影响ADP介导的复合物活化受阻，达到抑制血小板聚集的作用。

本研究中，对照组近期心血管事件总发生46例(46.0%)，试验组近期心血管事件总发生4例(4.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。在院前急救中应用抗血小板治疗对降低STEAMI病人心血管事件发生有着积极意义。

3.2 院前急救中应用抗血小板治疗安全性较好 本研究中阿司匹林的主要不良反应是严重胃肠道反应，氯吡格雷本身不直接引起消化道损伤[19]，其导致胃肠道不适的机制为：两者联合应用，氯吡格雷会抑制血小板释放血管内皮生长因子，血管内皮生长因子具有促进内皮增生、加速修复溃疡的作用，导致阻碍了已受损消化道黏膜的修复，甚至还可能加重溃疡或出血。本研究中，对照组不良反应总发生12例(12.0%)，试验组总发生14例，差异无统计学意义(P>0.05)。虽然两组均出现胃肠道不适等不良反应，但从总体角度而言安全性较好的。

在院前急救中应用抗血小板(阿司匹林联合氯吡格雷)治疗对降低ST段抬高性急性心肌梗死病人近期心血管事件有积极意义，能够提高其治疗效果并改善病人生存质量，总体上安全性较好，未出现严重的不良反应。