运动康复治疗对慢性稳定型心力衰竭病人的临床疗效观察

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心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血分数受损的一组复杂临床综合征，慢性症状、体征稳定1个月以上成为稳定型心力衰竭，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是老年人死亡的主要原因之一。2003年我国一项涉及全国10省的流行病学调查显示心力衰竭的患病率为0.9%，且随着年龄的增长，发病率逐渐升高，心力衰竭已逐渐成为我国心血管领域的重要公共卫生问题。心力衰竭一直被认为是运动康复治疗的禁忌证，直到1979年，Lee等报道运动康复治疗对心力衰竭病人是安全的，且可以提高心力衰竭病人的运动耐力。2013年美国心脏学会/美国心脏协会制定的心力衰竭指南把运动康复列为治疗慢性稳定型心力衰竭IA类推荐。运动康复能明显降低慢性心力衰竭病人的伤残率及死亡率，提高生活质量，降低医疗费用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月—2016年10月慢性心力衰竭病人100例，男67例，女33例，年龄(57.04±9.78)岁，体重(71.59±8.99)kg。所有病人均符合Framingham心力衰竭诊断标准，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级。入选标准：临床症状稳定，优化药物治疗。排除标准：恶性心律失常，急性心力衰竭，急性心肌炎，有症状的主动脉瓣狭窄，严重肥厚性梗阻型心肌病。随机分为对照组和治疗组，各50例。对照组，男31例，女19例；年龄(57.08±9.60)岁；体重(71.05±9.74)kg。治疗组，男36例，女14例；年龄(57.00±10.05)岁；体重(72.13±8.25)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均接受常规药物治疗，给予利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂(ARB)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、地高辛、硝酸酯类药物等。治疗组联合运动康复治疗，根据心肺运动试验无氧代谢阈值制定运动强度，根据病人运动时的症状、血压、心电图情况制定运动时间，运动频率为隔日1次，共15周，运动方式为康复平板或康复踏车。

1.3 观察指标 依据心肺运动试验(CPT)评估，记录病人无氧代谢阈值(AT)心率、峰值最大心率、AT摄氧量、峰值摄氧量、运动时间。

2 结 果

两组治疗前基线情况比较，对照组与治疗组AT心率、峰值最大心率、AT摄氧量、峰值摄氧量、运动时间差异均无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。治疗组治疗后各项指标较治疗改善差异有统计学意义(P<0.05)；两组间治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后各项指标比较(±s)

3 讨 论

心力衰竭是心脏器质性疾病常见的终末转归，心排血量降低，血管扩张能力失调，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)水平失调，血管调节功能减低；在心力衰竭缺氧条件下，骨骼肌代谢明显异常，出现氧代谢、转运及利用障碍，导致运动耐力减低；研究发现极量运动时心力衰竭病人供给下肢血量仅占心排血量的51%，较正常人明显较少，运动中肌肉释放某种信号物质在心力衰竭病人体内增多，导致骨骼肌肌动力感受器激活，兴奋交感神经，导致外周阻力增加，肌肉灌注不足，使得运动耐力减低，生活质量低下。Keteyian等[1]荟萃分析提示运动康复可提高慢性心力衰竭病人运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能；可提高心排血量，改善左心室重构，改善左心室射血分数及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。

慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末[2]，循证医学证据显示运动康复可改善病人运动耐力及生活质量。沈玉芹等[3]发现有氧运动康复治疗能明显改善慢性心力衰竭病人运动耐力。本研究发现运动康复治疗组AT心率、峰值最大心率、AT摄氧量、峰值摄氧量、运动时间均较药物治疗组改善显著。运动康复不仅改善慢性心力衰竭病人血浆及组织细胞因子，还抑制内皮细胞凋亡[4]。运动康复通过提高骨骼肌毛细血管密度和骨骼肌线粒体氧化酶的活性，增加Ⅰ型肌纤维和骨骼肌肌力和耐力，从而提高运动耐力，改善生活质量。通过运动治疗，心力衰竭病人的肾素-血管紧张素系统的张力降低，长期训练使儿茶酚胺的分泌减少，交感兴奋性降低、迷走活动增强，从而使心率变慢，降低心肌耗氧量有利于心功能的改善[3]。加强心力衰竭病人的运动耐力，使气短等症状得以改善，提高日常生活能力，改善焦虑、抑郁等情绪，改善生活质量，且生活质量的改善与VO2max的改善呈正相关。有研究证实有氧运动对于慢性稳定性心力衰竭病人是安全的[5]，慢性心力衰竭病人运动康复14个月后，可使再住院率降低19%，死亡率降低22%左右。本研究结果提示：病人治疗15周后，对照组AT心率、峰值最大心率、AT摄氧量、峰值摄氧量、运动时间均较治疗前有所改善，其中AT心率显著下降、峰值摄氧量显著升高(P<0.05)。治疗组AT心率、峰值最大心率、AT摄氧量、峰值摄氧量、运动时间均较前改善(P<0.05)。治疗组AT心率、峰值最大心率、AT摄氧量、峰值摄氧量、运动时间均较对照组改善有统计学意义(P<0.05)。

严格按照心肺运动试验制定的个体化、科学化的运动处方进行运动康复，可提高慢性心力衰竭病人的无氧阈值、运动持续时间、最大摄氧量等心肺功能。慢性心力衰竭病人的有氧运动是安全、有效的，可改善病人的生活质量。