CYP2C19*2基因多态性、血瘀证与氯吡格雷抵抗、PCI术预后的相关性研究

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冠心病是指冠状动脉血管出现动脉粥样硬化的病变，导致血管腔出现狭窄或阻塞，引起心肌缺氧、缺血、坏死所导致的心脏病[1]。冠心病以及血瘀证与血小板活化有着密切关系，临床上进行抗血小板治疗已经成为治疗冠心病、血瘀证等疾病的重要措施[2]。而血瘀证在冠心病发病中普遍存在，血瘀证也与氯吡格雷抵抗有关，会增加经皮冠状动脉介入(PCI)术后再发心血管等不良反应事件的发生[3]。现分析2016年1月—2016年12月血瘀证冠心病100例病人临床资料，以探讨CYP2C19*2基因多态性和血瘀证与氯吡格雷抵抗及PCI术预后的相关性研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2016年12月我院收治的血瘀证冠心病病人100例作为研究对象，男56例，女44例；年龄58岁～79岁(61.06岁±1.64岁)；病程1年～4年(2.87年±1.57年)。进行PCI手术成功的病人69例，轻度血瘀证35例，重度血瘀证34例。纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[4]冠心病的诊断标准；②血小板计数在100×109/L～450×109/L；③比较配合的病人。排除标准：①1个月内使用过影响血小板聚集抑制类药物；②体质较差；③血流动力学不稳定者。本研究经过本院医学伦理委员会批准同意，所有病人均自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对CYP2C19*2基因检测 抽取病人2 mL的静脉血，采取乙二胺四乙酸二钠抗凝，按MPBIO的DNA提取试剂盒的说明书中抽提基因组的DNA，应用Primer3软件对CYP2C19*2基因引物进行设计：序列：5′-GTAAACACACAACTAGTCAATG-3′(下游引物)，5′-CAGAGCTTGGCATATTGTATC-3′(上游引物)。采用灭菌水将其配制成10 μmol/L的溶液，放置于-20 ℃保存。PCR引物以及酶切反应条件：94 ℃预变性5 min，然后94 ℃变性30 s，接着56 ℃退火20 s，最后72 ℃延伸20 s，总共35个循环，最后的72 ℃延伸5 min，PCR的产物进行酶切应用Sma I内切酶，30 ℃水浴时间为5 h～6 h。而酶切产物采取普通的琼脂糖凝胶电泳进行鉴定分型。酶切位点为3′-GGGCCC-5′和5′- CCCGGG-3′。681碱基是G的PCR产物，并且能被Sma I酶切，在酶切后会产生109 bp、212 bp这两个片段，而681碱基为A便不能被Sma I 酶切，只有321bp这一个片段。将其区分成3种不同基因型：GG型经酶切后产生109 bp、212 bp这两个片段，GA型经酶切后产生109 bp、212 bp、321 bp，这三个片段，AA型经酶切后产生321bp 这一个片段。电泳结果通过全自动测序仪(ABI3700)证实后的基因型作阳性对照，避免增加错判率。

1.2.2 术后药物治疗 于PCI术前服用300 mg阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，100 mg)，600 mg氯吡格雷(赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字H20056410，75 mg)，术后1周给予病人皮下注射0.6 mL依诺肝素钠[赛诺菲(北京)制药有限公司，国药准字J20150060，0.6 mL：6000AxaIU]，12 h/次，联合服用100 mg阿司匹林，1次/日，长期维持；同时服用75 mg氯吡格雷，1次/日，服用时间超过12个月。

1.2.3 最大血小板聚集率(MPA)检测 将ADP 5 μmol/L作为血小板聚集诱导剂，并采用光比浊法进行检测，采用百分比计算MPA，用SC-2000 血小板聚集率测试仪(江西南昌高腾科技有限公司)进行测试。

1.3 评价标准 MPA的降低幅度，即服用氯吡格雷前的最大血小板聚集率减去服用10 d后的差值。

2 结 果

2.1 不同程度血瘀证冠心病病人和PCI术后病人CYP2C19*2的基因分布统计情况 根据基因突变情况包括突变杂合子(GA)和突变纯合子(AA)，将GA与AA合并，冠心病病人和PCI术后病人的重度血瘀证引起的基因突变人数高于轻度血瘀证。详见表1。

表1 不同程度血瘀证冠心病病人和PCI术后病人CYP2C19*2的基因分布 例

2.2 经氯吡格雷治疗后不同程度血瘀证冠心病病人与PCI病人的MPA降低幅度比较 经氯吡格雷治疗后血瘀证MPA降低幅度优于轻度血瘀证，重度血瘀证的降低幅度较少(P<0.05)。详见表2。

2.3 不同程度血瘀证PCI术后病人不良反应发生情况 对PCI术后病人进行随访，治疗后3个月共发生21例不良反应，包括8例支架内血栓形成，7例心肌梗死，6例症状型心绞痛发作。重度血瘀证GA基因型不良反应发生情况高于AA基因型，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 经氯吡格雷治疗后不同程度血瘀证冠心病与PCI病人MPA降低幅度比较(±s) %

表3 不同程度血瘀证病人PCI术后不良反应发生情况比较 例

3 讨 论

氯吡格雷抵抗是指给予病人600 mg负荷剂量的氯吡格雷后，4 h对ADP进行诱导的血小板聚集比基线降低<10%，若降低10%～29%称为半抵抗，若出现抑制>30%称为正常反应[5]。冠心病是临床上致死率较高的心血管疾病，血小板在冠心病的发生、发展中起着关键作用，采用抗血小板药物也是临床上治疗冠心病的重要措施[6]。临床上给予PCI 术后病人氯吡格雷、阿司匹林双联治疗已经成为抗血小板的常规治疗，这也是预防支架围术期以及术后血栓发生的常规方法[7]。多态性是指一个生物群体内，经常或同时存在着两种、多种不连续的基因型或变异型或等位基因，称为基因多态性或遗传多态性，CYP2C19*2基因的多态性也可能会影响血小板的功能状态[8]。大多数冠心病病人在长期服用氯吡格雷治疗后，治疗效果不理想[9]。有研究表明CYP2C19*2基因突变与氯吡格雷抵抗有关，同时会增加PCI术后的危险性[10]。氯吡格雷能够起到抗血小板的作用，但抑制血小板作用效果不强，使得心血管事件发生率较高，长期服用氯吡格雷的病人会出现氯吡格雷抵抗反应的情况[11]。目前临床上为提高抗栓的疗效，会增加用药剂量或采取联合用药来抗血小板，但这会增加再出血的概率，危险性较高。临床上应根据病人实际情况，采取中西医治疗，减少心血管事件的发生，同时提高临床疗效[12]。

中医学中的血瘀证是指瘀血内阻，血液运行受阻，血液瘀积在经脉、器官内，丧失生理功能，或指离开经脉的血液未及时消散、排出，并停留在某处，也称为瘀血。临床表现为疼痛、出血、肿块、脉涩、舌紫等。本研究结果显示，冠心病病人和PCI术后病人的重度血瘀情况引起的基因突变人数高于轻度血瘀证。血瘀证在冠心病发病中普遍存在，基因多态性会影响治疗效果以及血小板功能，同时提示血瘀证是导致氯吡格雷抵抗中医发病的机制之一。冠心病病人和PCI病人重度血瘀证的MPA降低幅度分别为(10.57±2.35)%、(12.35±3.45)%，轻度血瘀证为(16.54±3.24)%、(15.24±3.35)%，重度血瘀证MPA降低幅度较小，优于轻度血瘀证(P<0.05)。治疗后3个月PCI术后病人进行随访，发现重度血瘀证发生不良反应情况较轻度高(P<0.05)。随访了解到PCI术后病人不同基因型的不良反应发生情况，其中GA基因型不良反应较AA基因型多。提示血瘀证和氯吡格雷抵抗有关，由于基因变态性导致氯吡格雷抑制血小板的作用不强时，会降低抗血小板作用，同时基因变异也会影响氯吡格雷的治疗效果，增加PCI术后再发心血管等不良反应事件的发生。

血瘀证与CYP2C19基因多态性、氯吡格雷抵抗有着密切关系，重度血瘀证情况下会增加PCI术后病人不良反应的发生。临床上应采取中西医辨证结合的治疗方案，以达到减少不良反应发生，提升疗效的目的。