双胎妊娠绒毛膜性对妊娠结局及围产儿预后的影响

王销颖，张兰珍，勾晨雨，钟惠敏，龙昭华，邹羽璇

(1.广州医科大学附属第二医院产科，广东 广州 510260；2.中山大学附属第六医院产科，广东 广州 510655)

孕妇宫腔中一般为1个胎儿，有2个或者2个以上者为多胎妊娠，其自然发生率为1∶89n-1(其中n代表妊娠时的胎儿数)，双胎妊娠是多胎妊娠中发生率最高的一种[1]。近年来，随着辅助生育技术的进步和发展，以及人们有意无意的增加对排卵药物的使用，双胎妊娠的发生率呈现逐年升高趋势[2]。相关统计数据研究显示，我国2016年双胎妊娠发生率4.1%[3]。根据孕妇的绒毛膜性可以将双胎妊娠分型，其中如果孕妇2个胎盘完成分离，胎儿之间的间隔膜由4层膜组成，则为双绒毛膜双羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)双胎；如果胎儿之间无间隔膜出现，则为单绒毛膜单羊膜囊(monochorionic monomniotic，MCMA)双胎；如果孕妇只有1个胎盘，但是胎儿之间的间隔膜由2层膜组成，则为单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)双胎，而其中DCDA和MCDA最为常见[4]。临床资料显示，与单胎妊娠相比，双胎妊娠产妇并发症的发生率是其3～12倍，主要与孕妇单绒毛膜双胎盘中存在的相关血管构建相关，由其绒毛膜性所决定。有80%～100%的单绒毛膜双胎(单羊膜和双羊膜)之间存在一定程度的血管吻合，其中的血液会产生血液分流，约15%的双胎会发生血流不均衡，从而造成一系列的合并症以及并发症[5]。双胎妊娠绒毛膜性对妊娠结局及围产儿预后产生重要影响。故本文探讨双胎妊娠患者早产的危险因素，并分析双胎妊娠绒毛膜性对妊娠结局及围产儿预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广州医科大学附属第二医院产科2012年6月至2017年7月收治的168例双胎妊娠孕妇的临床资料，所有患者均经过B超以及胎盘胎膜病理检查确诊为双胎妊娠，并分为DCDA组和MCDA组两组，其中DCDA组孕妇94例，年龄21～39岁，平均(26.4±2.7)岁，初产妇65例，经产妇29例，孕次1～3次，孕周29～38周，平均孕周(36.4±1.2)周；MCDA组孕妇74例，年龄20～40岁，平均(26.1±2.5)岁，初产妇49例，经产妇25例，孕次1～3次，孕周28～38周，平均孕周(36.2±1.1)周。所有患者均为孕 28～38 周的活产分娩，并排除绒毛膜性质难以明确者、因社会相关因素流产引产者。两组孕妇在年龄、产次、孕次等一般资料方面比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

分析两组患者的临床资料，进行归纳总结，并对孕妇以及围产儿的不良结局进行合理判断。其中妊娠不良结局包括胎膜早破、贫血、妊娠期胆汁淤积症、糖尿病、妊娠期高血压疾病。围产儿的不良结局包括肺出血、早产、黄疸、腹泻、新生儿窒息、肺出血、颅内出血、围产儿死亡等。

1.3 观察指标

分析两组患者的妊娠结局以及围产儿预后的差异。其中，(1)妊娠期糖尿病：妊娠早期，产妇未发现有血糖异常症状，一段时间后检测出血糖异常。另外在其孕24周以后给予糖耐量试验，异常者判定为妊娠期糖尿病[6]；(2)妊娠期高血压疾病：是妊娠期存在的疾病，包括有子痫、子痫前期、妊娠期高血压、慢性高血压以及慢性高血压并发子痫前期；(3)妊娠期肝内胆汁淤积症：少数患者发生在25周之前，一般发生在妊娠晚期，主要以黄疸瘙痒为特点，先产生瘙痒感，之后变黄，痒重于黄，孕妇分娩结束以后会缓慢消失，而体内总胆酸含量升高，转氨酶轻微升高[7]；(4)早产：孕周在28～37周者；(5)胎膜早破：临产前胎膜发生提前破裂；(6)羊水过多：孕妇妊娠期间其羊水量>2 000 mL者；(7)贫血：患者外周血血细胞比容<0.30或者红细胞计数<3.5×1012/L、血红蛋白<100 g/L；(8)胎儿窘迫：胎儿在孕妇体内因慢性或者急性缺氧危及其生命以及健康者；(9)胎儿畸形：是由于胎儿在孕妇体内发育异常而导致的相应身体部位以及器官发生形态学缺陷；(10)低出生体质量儿：出生胎儿的体重明显低于同孕龄平均胎儿体重的两个百分数或者标准差，或者孕37周后出生的胎儿体重<2.5 kg[8]；(11)产后出血：胎儿出生后24 h内，阴道血流量≥500 mL；(12)1 min Apgar 评分：轻度窒息为4～7分，重度窒息为0～3分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 双胎妊娠不良结局单因素分析

与试管辅助受孕相比，自然受孕方式的双胎妊娠结局明显较好；对于双胎妊娠绒毛膜性，双绒毛膜双胎妊娠不良结局明显少于单绒毛膜双胎；发生胎膜早破的双胎妊娠孕妇的不良妊娠结局明显多于未发生胎膜早破患者；合并有妊娠期高血压的患者不良妊娠结局发生率明显较高；对于分娩方式，剖宫产孕妇的双胎妊娠不良结局发生率明显低于顺产孕妇，差异有统计学意义(P<0.05)。而对于1 min Apgar 评分、是否合并有妊娠糖尿病、是否合并有妊娠期肝内胆汁淤积症，孕妇妊娠结局差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 双胎妊娠不良结局单因素分析 [n(%)]

2.2 双胎妊娠不良结局多因素Logistic 回归分析

对上述单因素结果进行多因素Logistic回归分析，双胎妊娠患者受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是其妊娠不良结局的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 双胎妊娠不良结局多因素Logistic回归分析

2.3 两组患者妊娠结局的比较

DCDA组和MCDA组两组患者的妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、产后出血以及羊水过多等妊娠结局差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组患者围产儿预后比较

DCDA组患者的低出生体质量儿、新生儿窒息、围生儿病死以及胎儿畸形等围产儿预后发生情况明显低于MCDA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者妊娠结局的比较[n(%)]

表4 两组患者围产儿预后比较[n(%)]

3 讨论

目前临床上双胎妊娠的发生率正在逐年升高，可能是氯米芬等相关排卵药物的盲目使用，以及宫腔内人工授精技术、配子输卵管移植、体外受精-胚胎移植等相关辅助受孕技术的快速发展所致[9]。研究显示，与单胎妊娠相比，双胎以及多胎妊娠更容易发生早产、流产、新生儿窒息以及缺陷等相关病症，大约有1/3的胎儿会出现发育迟缓、贫血、畸形等较为严重的并发症，危及胎儿以及母体的生命健康[10]。本研究对双胎妊娠患者发生不良妊娠结局的影响因素进行单因素以及多因素分析Logistic 回归分析，患者的受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是其独立危险因素。预防胎膜早破可以改善孕妇妊娠结局，临床上一般通过限制体力活动、使用抑制宫缩治疗、专业的产前宣教以及嘱咐多休息等方式进行治疗。必要时给予住院治疗，可以治疗绒毛膜羊膜炎，改善剩余羊水量，减轻妊娠不良结局的发生[11]。为改善妊娠结局以及围产儿预后，分娩方式的选择也显得尤为重要，目前在社会因素等原因的趋势下，剖宫产的占有率逐年升高，本研究显示，双胎妊娠患者的不良结局发生率较高。

研究显示：双卵双胎孕妇的并发症在一定程度低于单卵双胎孕妇，这主要是由其绒毛膜性质所决定的，而其中单卵双胎是2个胎儿共用1个胎盘，血管吻合问题存在于胎盘之间，有80%～100%的单绒毛膜双胎(单羊膜和双羊膜)之间存在一定程度的血管吻合(动脉与动脉吻合、静脉与静脉吻合、静脉与动脉吻合)，造成的结果是血液发生分流，胎儿之间的血液相互交换循环，并在大多数情况下保持动力学平衡[12]。一旦这种平衡被打破，会出现资源的不均衡分配，会导致1个胎儿资源匮乏，发育不良，会对其心脏、大脑、肾脏等相关器官造成损害，影响妊娠结局以及围产儿预后[13]。双胎妊娠患者一般子宫增长速度较快，子宫较大，进而阻碍子宫内胎盘循环，造成其缺血缺氧，又由于其需要大量营养，所以并发妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、产后出血以及羊水过多的可能性相对较高[12]，但结果显示，其与孕妇绒毛膜性无相关性。而对于DCDA组患者发生胎儿畸形的比例明显低于MCDA组，常见双胎畸形包括心脏畸形、脐膨出和腹裂、小头畸形以及神经管缺损等，这是由于在双胎形成的过程中，受精卵分裂时细胞质向一侧偏移或者胞内物质不均匀分配所致[14]。与具有独立血管循环系统的DCDA双胎相比，MCDA双胎分布着大量的血管吻合支，胎盘以及营养分布不均，是造成围生儿病死以及新生儿窒息的重要原因[15]。另外，由于MCDA双胎营养以及资源的分配不均，以致其生长发育不良，新生胎儿出现低出生体质量儿的发生率相对较高。

综上所述，孕妇受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是双胎妊娠不良结局的独立危险因素。双绒毛膜双羊膜囊双胎患者的低出生体质量儿、新生儿窒息、围生儿病死以及胎儿畸形发生率明显较低。