预防应用甲氧氯普胺注射液对ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术的疗效观察

张伟，赵博

(延安大学附属医院心血管内科，陕西 延安 716000 )

恶心与呕吐在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)比较常见，部分患者甚至可以此症为首诊。引起呕吐有多重因素相互作用的结果，如迷走神经反射会引起呕吐，膈肌刺激会引起呕吐，冠脉再通会引起呕吐，药物反应出现呕吐，应激性溃疡也会造成呕吐等等[1-3]。最常见的是术中因再灌注损伤引起心律、血压的急速下降，为了提升血压而大剂量快速的应用多巴胺而引起的药物反应，术中患者激烈的恶心、呕吐常常影响PCI手术的正常进行。而本文的处理方法是患者到导管室后及时给与盐酸甲氧氯普胺注射液，也就是在没有发生呕吐之前就预防性应用盐酸甲氧氯普胺镇吐，减少病患痛苦，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源于给药方法

收集2014年1月至2016年4月延安大学附属医院导管室STEMI患者行急诊PCI 病例134例，随机分为给药组和空白组，每组各67例。其中给药组给予静脉注射10 mg(2.0 mL)甲氧氯普胺注射液(规格型号 2 mL∶10 mg；批准文号：国药准字H12020967；生产企业：天津金耀药业有限公司)；空白组给予等量的0.9%生理盐水。排除肝肾功能重大原发病以及精神障碍不能配合试验的患者；排除年龄<25岁及>75岁的患者；排除拒绝签署知情同意书的患者。记录并分析术后24 h内两组患者的本试验通过本院医学伦理委员会认证，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 观察记录指标

记录并分析两组STEMI患者行急诊PCI术后24 h内出现的术后恶心呕吐事件发生频率以及严重程度，同时观察术中知晓以及椎体外系症状等不良反应情况。本试验中的恶心指患者想要呕吐但没有吐出胃内容物的不愉快感受；呕吐为患者实际从口中呕出胃内容物。按照WHO的PONV的评分标准分级：I级得分为1分，指患者并无呕吐的症状和恶心的感觉；II级得分为2分，指患者有腹部不适感或者轻微恶心；III级得分为3分，指患者有恶心或者干呕的症状，但没有吐出胃内容物；IV级得分为4分，指患者呕胃内容物且非药物难以控制。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前一般资料比较

本试验中给药组纳入病例67例，女性患者42例，所占比例62.7%，体重指数(23.0±3.7)kg/m2，年龄(52.78±0.272)岁，有PONV或者晕动病史为9例，所占比例13.4%；本试验中空白组有67例，女性患者41例，所占比例61.2%，体重指数(22.6±3.1)kg/m2，年龄(52.56±0.235)岁，有PONV或者晕动病史为8例，所占比例11.9%；两组病例的性别、体重指数、年龄范围、PONV或者晕动病史比较显示差异均无统计学意义(P>0.05) ，两组患者的基本资料比较显示具有可比性。见表1。

2.2 术后两组患者PONV情况

对比两组患者术后呕吐情况发现：试验组I级PONV的患者为5例，占到7.4%，空白组I级PONV的患者为4例，占到5.9%，两组比较后发现差异无统计学意义(P>0.05)；试验组II级PONV的患者13例，占19.4%，空白组II级PONV的患者8例，占11.9%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组III级PONV的患者22例，占32.8%，空白组III级PONV的患者19例，占28.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组IV级PONV的患者27例，占40.3%，空白组IV级PONV的患者26例，占38.8%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 术后两组患者PONV情况比较[n(%)]

2.3 不良反应

给药组和空白组的研究对象在试验观察期内没有发生椎体外系症状等不良反应情况。

3 讨论

相关研究表明全部住院手术患者有20%～37%都会发生PONV，大手术时比例提高到30%～50%，而在高危患者中比例达到70%～80%。PONV让患者主观上难以忍受，同时还会导致误吸性肺炎、伤口裂开、无法正常服用饮食水以及药物，严重者导致患者体液失衡，影响患者术后的恢复时间并且增加治疗费用。急性心肌梗死的患者呕吐出抗血小板药物，如阿司匹林等，会大大增加抗栓治疗的难度。呕吐不仅导致患者服用药物和吸收药物的剂量难以估算，也为进一步的补加给药带来挑战。STEMI心源性和非心源性的原因均可导致呕吐的发生，而且二者常相互叠加，加剧患者病情的进展。非心源性原因有4个因素：(1)应激状态：STEMI时患者处于全身应激状态，上消化道应激回出现溃疡和/或出血，损伤的消化道常出现恶心及呕吐等症。(2)药物因素：STEMI时应用的抗血小板药物均对胃肠消化道存在一定程度的刺激，术中因为再灌注损伤引起心律、血压的急速下降，为了提升血压而大剂量快速的应用多巴胺而引起的药物反应，阿片类止痛药物会导致迷走神经兴奋等反应,诱发患者出现恶心、呕吐等症。(3)冠脉再通：患者经治疗后闭塞的冠脉血管血流恢复时极易引起迷走兴奋而出现恶心、呕吐。(4)膈肌刺激：心肌坏死细胞崩解后出现的炎性渗出物会刺激患者的膈肌及膈神经而出现恶心、呕吐等症[4-6]。心源性呕吐发生机制主要有两种:(1)STEMI时梗死部位损伤坏死的心肌细胞释放乳酸、磷酸以及丙酮酸等，此种代谢产物会刺激自主神经,再通过内脏转入神经传递至延髓孤束核从而引起恶心、呕吐等胃部反应。(2)STEMI时心肌大量坏死导致心室扩张，从而触发Bezold-Jarish反射引起恶心呕吐，而且呕吐发生与梗死面积呈正相关[7-8]。

临床经验提示多种药物联合应用对于呕吐有着良好的疗效，但对于患者而言则是增加痛苦和毒副作用发生的机率，同时也浪费了医疗资源[9-12]。因此，抓住病因，有的放矢地用药显得尤为重要。为提升再灌注损伤导致急速下降的心律、血压降低而大剂量快速的应用多巴胺而引起的药物反应，我们的处理方法是给予预防性应用盐酸甲氧氯普胺注射液，作为苯甲酰胺类的药物，甲氧氯普胺有着中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，可以有效加速胃排空，同时抑制胃的松弛，还能抑制引起患者呕吐的中枢化学触发带。作为最常用的胃动力学药和肿瘤化疗消化道反应的辅助治疗药物，甲氧氯普胺的主要不良反应是大剂量应用时会引起患者出现锥体外系症状和镇静等[13-15]。我们在患者到导管室后及时给与盐酸甲氧氯普胺注射液，也就是在没有发生呕吐之前就预防性应用盐酸甲氧氯普胺镇吐，能够有效减少PONV的发生率，术中没有出现不良反应也提示了药物的安全性较高，值得同科室人员的借鉴。不可忽视的是本次试验也有诸多不足之处，如纳入病例不够充分，而且患者的长期并发症的发生需要数年以及数十年，试验观察期限不足，难以观察到所有的长期并发症情况。

综上，预防性应用盐酸甲氧氯普胺能有效降低STEMI患者急诊PCI术的PONV发生率。