川北地区35例流行性乙型脑炎的流行病学及临床特征分析

王丽恒，李梦竹，夏曦，林家福，曾跃

(1.川北医学院附属医院感染科；2.川北医学院，四川 南充 637000)

流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，本病通过蚊虫叮咬传播，有严格的季节性，在流行区主要侵犯儿童，临床上以高热、抽搐、意识障碍、病理反射以及脑膜刺激征等为特征[1]，乙脑主要在亚洲流行，世界卫生组织估计目前每年亚洲乙脑发病数约68 000例[2]，中国属于乙脑高发区[3]，而四川是乙脑高发省，自20世纪70年代起至2006年四川省每年报告发病率均>1/10万[4]，自2008年乙脑疫苗被纳入国家免疫规划以来，其发病率虽有所下降，四川省2011年至2014年乙脑疫情年平均发病率为0.37/10万[5]，但其病情重，病死率高，约50%的幸存患者可遗留不同程度永久性神经系统后遗症[6-7]，给家庭及社会带来严重的危害和负担。川北地区每年均有发病，本院年报告数约20例，为了解川北地区乙脑的临床特征，提高临床医师对乙脑的认识和诊疗水平，本文对川北医学院附属医院在2016年6月至2017年9月收治入院确诊的乙脑患者的流行病学资料、临床特征进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年6月至2017年9月收治入川北医学院附属医院确诊的35例乙脑患者。其诊断、临床分型符合《传染病学》[1]教材第八版的标准。

1.2 研究方法

收集所有患者的流行病学及临床资料，包括年龄、性别、发病季节、地域分布、预防接种史、临床表现、临床分型、实验室检查、治疗方法、疗效、并发症、后遗症、总住院天数，并对这些资料进行回顾性分析。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

35例乙脑患者中，男性21例，女性14例，男女比例1.5∶1；最小年龄4个月，最大年龄20岁，平均(4.7±4.19)岁，10岁以下儿童33例(94.29%)，其中2～6岁儿童20例(57.14%)；平均住院天数为14 d(表1)。

2.2 流行病学情况

发病月份：7月发病共28例(80%)，8月发病共7例(20%)，城市患者4例(11.43%)，农村患者31例(88.57%)，主要分布在南充市南部、阆中、营山、仪陇县，广安岳池、武胜县，绵阳盐亭县。预防接种史：2例(5.71%)有确定的乙脑疫苗预防接种史，23例(65.71%)未进行乙脑疫苗预防接种， 10例(28.57%)预防接种史不详(表1)。

2.3 临床表现与分型

所有患者均急性起病，都有发热(100%)，最高体温达41 ℃，其中39 ℃以上31例(88.57%)，出现头痛患者有12例(34.29%)，恶心、呕吐17例(48.57%)，抽搐23例(65.71%)，25例(71.43%)患者出现不同程度的意识障碍，27例(77.14%)脑膜刺激征阳性，26例(74.28%)病理征阳性，12例(34.29%)出现呼吸衰竭和(或)循环衰竭。轻型5例(14.29%)，普通型10例(28.57%)，重型13例(37.14%)，极重型7例(20%)。2例接种过乙脑疫苗的患者均为普通型。

表1 35例乙脑患者一般情况及流行病学情况

2.4 实验室检查

2.4.1 血细胞分析 35例患者中，白细胞总数正常9例(25.71%)，升高26例(74.29%)，中性粒细胞百分比正常8例(22.86%)，升高27例(77.14%)，贫血23例(65.71%)，均为轻-中度贫血(表2)。

2.4.2 生化分析 35例患者中AST升高13例(37.14%)，LDH升高22例(62.86%)，肌酐降低29例(82.86%)(表2)。

表2 35例乙脑患者血液检查结果[n(%)]

2.4.3 脑脊液检查 35例患者中行腰穿脑脊液检查有29例，脑脊液外观多为无色透明，少数微浑；细胞数≤200×106/L有15例(51.72%)，200 ×106/L<细胞数≤500×106/L有13例(44.83%)，细胞数>500 ×106/L有1例(3.45%)，患者脑脊液有核细胞数均以单核细胞数增高为主；蛋白质含量正常10例(34.48%)，升高19例(65.52%)；葡萄糖及氯化物均正常或仅轻微升高(表3)。

2.4.4 乙脑抗体检查 所有患者血清均送南充市疾病预防控制中心检测乙脑IgM抗体，35例患者血清中乙脑IgM抗体阳性有31例(88.57%)。20例行脑脊液IgM抗体检测，其中6例(30%)脑脊液抗体阳性(表4)。

表3 29例乙脑患者脑脊液检查结果[n(%)]

表4 乙脑IgM抗体检测结果[n(%)]

2.4.5 血常规和脑脊液检查指标与临床分型的关系 血细胞分析：5例轻型患者外周血白细胞总数均值为(15.58±9.11)×109/L，中性粒细胞绝对值均值为(12.59±9.18)×109/L；10例普通型患者外周血白细胞总数均值为(13.92±5.20)×109/L，中性粒细胞绝对值均值为(10.14±5.46)×109/L；13例重型患者外周血白细胞总数均值为(14.57±4.96)×109/L，中性粒细胞绝对值均值为(11.76±4.66)×109/L；7例极重型患者外周血白细胞总数均值为(19.34±4.24)×109/L，中性粒细胞绝对值均值为(16.85±3.63)×109/L；各组白细胞总数及中性粒细胞绝对值无差异(P>0.05)。脑脊液检查：脑脊液外观多为无色透明，少数微浑；所有患者脑脊液有核细胞数均以单核细胞数增高为主；葡萄糖及氯化物均正常或仅轻微升高。轻型患者脑脊液细胞数均值为(131.60±80.82)×106/L，蛋白质均值为(591.30±185.60)mg/L；普通型患者脑脊液细胞数均值为(137.63±92.86)×106/L，蛋白质均值为(471.92±101.31)mg/L；重型患者脑脊液细胞数均值为(116.70±69.26)×109/L，蛋白质均值为(541.87±179.73)mg/L；极重型患者脑脊液细胞数均值为(109.17±51.51)×106/L，蛋白质均值为(594.95±208.36)mg/L；各组脑脊液细胞数及蛋白质含量无差异(P>0.05)(表5)。

表5 血常规和脑脊液检查指标与临床分型的关系

2.5 并发症

35例患者中6例(17.14%)发生并发症，其中以支气管肺炎最常见有3例(50%)，与患者昏迷呼吸道分泌物不易咳出或应用呼吸机后所致，其次为尿路感染、压疮等。

2.6 治疗及预后

所有患者均采用以对症及支持治疗为主的综合治疗方法，如保持呼吸道通畅、吸氧、降温、脱水降颅内压、维持水电解质平衡，早期使用抗病毒药物，酌情使用镇静解痉药物，必要时可使用呼吸兴奋剂、血管活性药物甚至呼吸机，合并细菌感染者联用抗生素等。经以上综合治疗措施，35例患者中治愈14例(40%)，有效10例(28.57%)，无效/死亡5例(14.29%)，家属要求转院/放弃治疗6例(17.14%)。出院时有2例患者反映稍迟钝，13例患者有肢体活动障碍，2例患者有轻微认知功能障碍，3例患者运动性失语。

3 讨论

乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，猪是本病的主要传染源，通过蚊虫叮咬传播[8]，具有严格的季节性，主要集中在夏秋季节，农村发病高于城市，可能跟农村普遍养猪、防蚊灭蚊措施不足、疫苗接种率低有关[9]；人群对乙脑病毒普遍易感，病例主要集中在10岁以下儿童，以2～6岁组发病率最高，这主要与该阶段儿童的生理特点相一致，表现在年幼儿童自身免疫系统发育尚不健全，抵抗力低下，神经系统血脑屏障的结构及功能尚不完善[10]，婴儿因从母体获得抗体而具有保护作用，近年来由于儿童和青少年广泛接种疫苗，成人和老年人的发病率则相对增加[1]。本组资料中出现1例成人患者，儿童患者占97.14%(34/35)，其中2～6岁儿童占57.14%(20/35)，与乙脑的好发年龄一致；发病月份均在7月和8月，7月为发病高峰；88.57%的患者来自农村，35例患者中乙脑疫苗接种率仅为5.71%。乙脑是可预防的疾病，接种乙脑疫苗是预防发病最经济有效的措施，可大大减轻该病带来的社会及家庭负担[11]，本研究中，虽然2例有明确乙脑疫苗接种史的儿童仍发病，但其临床分型均为普通型，且预后都较好，与Zhang等[12]的研究结果相一致：接种乙脑疫苗虽不能完全预防乙脑的发病，但可减轻患儿的临床症状。在农村，应加强宣传教育，做好防蚊、灭蚊工作，提高乙脑疫苗接种率。

乙脑起病急骤，常表现为高热、抽搐、意识障碍、颅内高压症状，甚至出现呼吸衰竭及脑疝，患者白细胞总数增高，以中性粒细胞为主，血红蛋白降低，部分可出现AST、LDH升高及肌酐降低，考虑与致病病毒损害造血系统、肝脏、疾病消耗蛋白分解过多等有关[13]，患者脑脊液呈无菌性脑膜炎改变，细胞总数≤100×106/L，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。患者血常规及脑脊液检查指标的异常程度与临床分型无明显相关性(P>0.05)，说明单纯从患者的实验室检查指标不能客观评价患者的病情严重程度。乙脑特异性IgM抗体是新近感染的标志，在病后3～4 d即可出现，可作为早期诊断指标[14]，血清中的抗体主要由淋巴细胞合成，而脑脊液中的抗体由中枢神经系统局部合成[15-16]，由于IgM抗体分子量大不能透过血脑屏障，这就导致了血清和脑脊液IgM抗体在同一时间点不一定同时为阳性[9]，由于血清的可重复性高，对抗体检测阴性的患者可多次重复送检血清特异性抗体检查以提高检出率。乙脑特异性IgM抗体在病后3～4 d即可出现，可作为早期诊断指标[14]。轻型和普通型大多可顺利恢复，重型患者病死率高，存活者可留有不同程度的后遗症。本研究中患者均有发热，大多有颅内高压症状、抽搐及不同程度的意识障碍，少数患者有呼吸衰竭。故在流行季节，临床上有高热、抽搐、颅内高压症状、意识障碍的儿童患者，医生应考虑到乙脑的可能，及时完善实验室检查排除颅内其它感染性疾病，重复多次送检特异性IgM抗体检查有助于早期诊断。

乙脑目前尚无特效治疗方法，主要采用对症及支持等综合治疗措施[17]，把握好高热、抽搐、呼吸衰竭的处理尤为重要。本研究35例患者中，治愈14例，有效10例，家属放弃/转院6例，无效/死亡5例，其中4例死于呼吸衰竭。呼吸衰竭是导致乙脑患者死亡的最常见原因之一[13]，而高热、抽搐及呼吸衰竭三者互为因果，导致恶性循环，高热增加氧耗，加重脑水肿和神经细胞病变，使抽搐加重，抽搐又加重缺氧，导致呼吸衰竭且进一步加重脑组织病变，使体温升高，故在治疗过程中，及时控制高热、抽搐、呼吸衰竭是抢救乙脑患者的关键所在。

综上所述，川北地区乙脑发病具有严格的季节性，7月为发病高峰，以散发病例为主，10岁以下儿童发病多见，男女发病无明显差异，患者多来自农村地区，预防接种率偏低。在农村加强宣传教育，做好防蚊、灭蚊工作，提高疫苗接种率等是预防乙脑的重要举措[18]，在流行季节对疑似病例及时送检血清学抗体检查有利于早期诊断，常规的实验室检查指标不能客观评价乙脑的病情严重程度，治疗过程中控制好高热、抽搐及呼吸衰竭可有效降低乙脑患者的死亡率。