64例膝关节镜术后关节腔内注射不同剂量盐酸氢吗啡酮的镇痛效果研究

周昶,吴荭,张丁,陶清,陈庆一

(安徽中医药大学第一附属医院麻醉科,安徽 合肥 230031)

膝关节镜微创手术最早出现于20世纪初期，和关节置换术和骨折内固定术并列为20世纪骨科3大重要突破技术，并在膝关节损伤手术治疗中广泛应用。尽管膝关节镜手术具有术后并发症少、预后康复效果满意等优点，但手术治疗本身作为一种创伤操作，引起患者术后出现不同程度的生理应激疼痛，不利于尽早开展功能康复锻炼和关节功能恢复[1]。关节腔内注射阿片类药物是膝关节镜术后镇痛的重要手段，其中盐酸氢吗啡酮作为一种强效μ体激动剂，具有见效快、镇痛效果满意、不良反应少等优点，在临床急慢性疼痛治疗中应用较为常见[2]。目前医学上膝关节镜手术后镇痛效果的研究大多侧重于不同阿片类药物比较，而对于不同剂量盐酸氢吗啡酮的镇痛效能报道不足，临床腔内注射剂量也无统一参考标准[3]。据此本研究对64例膝关节镜手术患者开展前瞻性、多中心对照研究，深入探讨关节腔内注射不同剂量(0.2～0.3 mg、0.3～0.6 mg)盐酸氢吗啡酮的镇痛效果、安全性及生理应激反应的影响，为临床合理镇痛用药提供参考，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015年1月至2017年12月64例患者择期在本院接受膝关节镜手术，入院后依次编号1～64号，自入院起记录围手术期相关情况。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA) I～II级，无相关麻醉药物禁忌症；(2)年龄18～60岁；(3)近1年无膝关节外科史。排除标准：(1)患有严重心、肝、肾等器质性病变或其他恶性肿瘤者；(2)精神意识障碍；(3)近3个月内口服/静注阿片类药物；(4)哺乳期、妊娠期妇女。根据术毕腔内注射盐酸氢吗啡酮剂量不同，将其分为小剂量组和大剂量组。小剂量组男性19例，女性13例；年龄21～57岁，平均(38.4±7.6)岁；体重48～76.7 kg，平均(63.2±7.4)kg；手术原因：半月板损伤15例，交叉韧带损伤11例，关节软骨损伤例6例。大剂量组男性17例，女性15例；年龄24～59岁，平均(38.6±7.5)岁；体重49～78.1 kg，平均(63.3±7.5)kg；半月板损伤17例，交叉韧带损伤10例，关节软骨损伤例5例。本研究经院伦理委员会审核批准，两组在性别、年龄、体重及损伤类型方面相较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均由本院具有3年膝关节镜手术经验医师完成操作，均采用腰硬联合麻醉，穿刺点L3-4，0.75%布比卡因1～2 mL注入蛛网膜下腔。术后镇痛采用腔内注射盐酸氢吗啡酮(人福医药集团股份有限公司生产；国药准字H20120100)，结合患者个体综合评估情况，小剂量组注射0.2～0.3 mg盐酸氢吗啡酮，大剂量组注射0.3～0.6 mg盐酸氢吗啡酮，医师根据患者镇痛情况酌情追加氟比洛芬酯50 mg止痛。

1.3 观察指标

(1)评估镇痛效果。采用临床通用的VAS评分记录两组术后镇痛4 h、8 h、12 h、16 h时点的疼痛情况。患者自评，0～10分表示无疼痛～剧烈/难以忍受的疼痛，评分越高，表明患者主观疼痛程度越高，反之越低。(2)生理应激指标：于术毕、术后镇痛12 h、术后镇痛1 d时点检测血皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)表达变化。各时点抽取患者外周静脉血3 mL，采用放射免疫法检测Cor，采用酶联免疫法检测NE。(3)统计两组术后追加氟比洛芬酯率及次数情况。(4)统计两组术后相关不良反应情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者不同时点VAS评分比较

两组患者术后4 h、8 h、12 h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，小剂量组术后镇痛16 h的VAS评分低于大剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后不同时点VAS评分比较

2.2 两组患者生理应激指标比较

两组患者术后镇痛12 h、术后镇痛24 h应激指标Cor、NE均显著高于术毕检测值(P<0.05)；两组患者比较术毕、术后镇痛12 h、术后镇痛24 h生理应激指标Cor、NE，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后镇痛生理应激指标比较

2.3 两组患者追加镇痛药物率比较

两组患者术后镇痛追加氟比洛芬酯率及追加次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3两组患者术后镇痛追加氟比洛芬脂情况比较

组别例数追加氟比洛芬酯率追加氟比洛芬酯次数小剂量组328(25.00)1.2±0.4(10)大剂量组326(18.75)1.1±0.3(7)χ2/t值0.3661.131P值>0.05>0.05

2.4 两组患者不良反应比较

小剂量组患者术后出现1例头晕、2例胸闷，1例轻度恶心呕吐，不良反应率12.5%(4/32)；大剂量组患者有2例头晕，1例胸闷，1例呕吐，1例皮肤瘙痒，不良反应率15.63%(5/32)，两组患者血尿常规、肝肾功能均正常。两组患者术后不良反应率比较，差异无统计学意义(χ2=0.129，P>0.05)。

3 讨论

临床收治的膝关节损伤类型较多，常见类型包括前交叉韧带损伤及止点撕脱骨折、后交叉韧带损伤及止点撕脱骨折、软骨损伤、滑膜病变、半月板损伤等，临床主要采用手术外科治疗。随着膝关节微创手术不断完善和快速康复外科理念的发展，膝关节镜手术在临床中应用日趋普遍，成为治疗膝关节损伤外科治疗的主要手段[4]。但膝关节镜术中游离滑膜的神经末梢等操作会引起患者术后疼痛和生理应激反应，给患者带来身心痛苦，也不利于配合早期康复锻炼和关节功能康复[5]。临床术后镇痛方法包括口服、静注、肌注和关节腔内给药等，镇痛效果参差不齐，其中关节腔内给药因具有镇痛效果良好、不良反应少等优点，已成为膝关节镜术后镇痛的手段。盐酸氢吗啡酮是围手术期常用的阿片类半合成镇痛药物，具有中枢和外周镇痛作用，效果值得肯定[6]。有研究[7]指出膝关节内注射盐酸氢吗啡酮可产生持久、确切的镇痛效应，镇痛效果是传统吗啡的5～10倍，且引起的恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应更少。随着盐酸氢吗啡酮应用的普及，医学上对腔内注射盐酸氢吗啡酮的最佳剂量、镇痛效率等进行积极探究，大小不同剂量所产生的镇痛效果及安全性有无差别尚需临床充分论证。

本研究中两组患者腔内单次注射盐酸氢吗啡酮剂量分别为0.2～0.3 mg和0.3～0.6 mg，结果显示两组患者术后4 h、8 h、12 h的VAS评分相较差异并不显著，且小剂量组镇痛16 h的评分显著低于大剂量组，提示腔内注射不同剂量盐酸氢吗啡酮的镇痛效果较为接近，甚至小剂量(0.2～0.3 mg)镇痛效果可能更佳。刘杰等[8]研究中对60例肺癌术后镇痛患者进行分组对照，发现停机后间断小剂量给药能起到较好的超前镇痛效果和稳定生命体征，镇痛作用时间至少维持至术后36 h。尽管该研究采用经脉泵入镇痛药物，但小剂量盐酸氢吗啡酮的镇痛效果值得充分肯定，增大腔内给药剂量可能并不增益镇痛效果。Cor、NE均是围手术期常见的生理应激指标，当机体处于创伤状态时，能刺激肾上腺素能神经末梢和神经元合成分泌NE，同时机体血Cor表达升高来维持正常的生理机能和代谢平衡[9]。本研究显示两组术后镇痛12 h、术后镇痛24 h的Cor、NE表达较术毕均有显著升高，但组间相较差异并不显著，和文献报道[10]相吻合，提示术后腔内注射不同剂量盐酸氢吗啡酮均能较好抑制患者生理应激损伤。本研究显示小、大剂量组分别出现8例共10次、6例共7次追加氟比洛芬酯，凝血功能、血尿常规及肝肾功能均未异常，术后追加镇痛药物和不良反应情况并无显著差异，和文献结论[11]相接近，提示术后腔内注小剂量盐酸氢吗啡酮不仅能起到同大剂量组相似的镇痛效果，而且并不增加患者不良反应，安全性较好。

综上所述，膝关节镜术后腔内注射盐酸氢吗啡酮是临床有效安全的镇痛手段，但镇痛作用并无上限，注射小剂量(0.2～0.3 mg)盐酸氢吗啡酮即可达到满意的镇痛效果，且不增加相关副反应，有效性和安全性均较好，对临床优化镇痛用药管理具有重要价值。