腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床研究

曹云，赵国刚，田君，余志强，彭应勇

(1.蓬安县人民医院普外科；2.川北医学院附属医院肝胆外科，四川 南充 637000)

胆道结石在人体胆道系统中是一种常见的胆道疾病，胆道结石的产生和胆道感染紧密联系。人体胆道如果产生梗阻，就会使细菌快速繁殖、不断扩散，导致其他脏器受到不同程度的感染，甚至会对患者的生命安全造成威胁[1]。对于胆总管结石合并胆囊结石患者来说，临床上通常采用开腹手术治疗，把胆囊切除，切开胆总管进行取石，采用T管引流，此种手术的创伤性较大，术后的恢复时间较慢[2]。伴随医疗技术的持续发展，腔镜技术在临床上被广泛应用，腹腔镜联合胆道镜对胆总管结石合并胆囊结石的治疗获得了较好效果[3]。为了探究胆总管结石合并胆囊结石采用腹腔镜联合胆道镜的治疗方法。本研究将本院2014年7月至2016年8月收治的176例胆总管结石合并胆囊结石患者，分为两组，分别予以开腹手术治疗、腹腔镜联合胆道镜治疗，并对治疗效果予以分析与总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有数据均来自本院2014年7月至2016年8月收治的176例胆总管结石合并胆囊结石患者，并根据治疗方法的不同将其分为两组，对照组88例患者采用开腹手术治疗，观察组88例患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗。对照组中，男性49例，女性39例；最小年龄30岁，最大年龄79岁，平均年龄(47.46±3.56)岁；最短病程5个月，最长病程19年，平均病程(13.45±2.16)年。观察组中，男性48例，女性40例；最小年龄32岁，最大年龄77岁，平均年龄(47.54±3.63)岁；最短病程6个月，最长病程18年，平均病程(13.52±2.22)年。两组患者性别、年龄及平均病程等基本资料的对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 开腹手术 实施全身静脉麻醉联合气管插管麻醉，在右肋缘下做一斜切口，切除胆囊，对胆管进行探查并取石，通过胆管造影确认没有结石后，将T管置入进行引流。

1.2.2 两镜联合手术 实施全身静脉麻醉联合气管插管麻醉，仰卧位，头高足低15～30°，左倾15～20°，术者站在患者的左侧；选择四孔法，使穿刺孔与胆总管尽可能保持最近距离，选择脐上或者脐下1 cm穿刺点作为腹腔镜观察孔，主操作孔为剑突下1 cm穿刺点，辅助操作孔分别位于肋缘下右锁骨中线与右腋前线各0.5 cm穿刺点。脐下常规穿刺建立人工气腹，置入操作器械，首先探查腹腔，对Calot三角区进行解剖，分离胆囊管与胆囊动脉，结扎胆囊管，胆囊管暂不离断，逆行剥离胆囊，对胆囊床进行电灼。将肝十二指肠韧带浆膜切开，让胆总管充分显露，确认后使用电针轻轻电灼胆总管预切开处的胆囊壁，然后纵行切开，长度约10 mm，经腹壁戳孔置入尿管到胆总管，加压注水对胆管进行冲洗，然后使用胆道镜经右锁骨中线戳孔置入胆总管中，自上而下进行探查，发现结石并采用取石篮取出，直到将可见的全部结石取出，留置T管引流，将胆囊切除，多次确认防止结石残留，术后缝合与包扎。

1.3 观察指标

对两组患者手术中(包括手术时间与术中出血量)与手术后(包括排气、胃肠道恢复、引流管置入以及住院时间)相关指标密切观察；并统计患者出现的疼痛、切口感染、残余结石以及胆漏等并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术时间与术中出血量情况分析

如表1，观察组患者手术时间与术中出血量分别为(108.98±22.16)min、(35.16±5.42)mL，均少于对照组的(145.26±23.45)min、(86.69±9.74)mL，(P<0.05)，差异有统计学意义。

表1 手术时间与术中出血量情况分析

2.2 排气、胃肠道恢复、引流管置入以及住院的时间分析

观察组患者排气、胃肠道恢复、引流管置入以及住院时间分别为(1.86±0.40)d、(21.98±6.52)h、(12.16±2.48)d、(6.47±1.98)d，均短于对照组的(3.45±1.42)d、(65.46±10.74)h、(24.16±5.42)d、(16.53±4.36)d，(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 排气、胃肠道恢复、引流管置入以及住院的时间分析

2.3 术后并发症发生率分析

观察组患者术后疼痛发生率、切口感染发生率、残余结石发生率以及总并发症发生率分别为6.81%、1.14%、1.14%、10.23%，均低于对照组患者的27.27%、13.64%、15.91%、59.09%，(P<0.05)；观察组与对照组患者胆漏发生率分别为1.14%、2.27%，两组患者胆漏发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后并发症发生率分析[n(%)]

3 讨论

最近几年，伴随人们生活水平日益提升，以及人们饮食习惯的变化，胆总管结石合并胆囊结石的发病率越来越高[4]。胆总管结石合并胆囊结石是一种常见的肝胆外科疾病，传统上采用开腹手术对此病治疗，但此种术式存在手术创伤性较大、患者术后恢复慢、手术风险较高、感染几率高、住院时间长，尤其是高危患者耐受度低等，使患者的痛苦明显增加，对其生活质量也有不利影响。因此，探究一种高效、可行的方法对此病治疗十分必要[5-6]。

伴随微创技术的发展，腹腔镜与胆道镜联合对胆总管结石治疗病例逐渐增多，并且获得了较好的效果，该术式能够使患者创伤面积明显减小，缩短患者的恢复时间，具有并发症发生率低以及住院时间短等优势，使患者家庭负担明显减轻，促使患者的康复时间明显缩短[7-9]。与传统开腹手术相比，两镜联合术式在临床上的应用存在一定难度，如手术人员操作技能要求较高，对手术人员在腔镜下缝合技能与应用胆道镜的经验要求较高等，因此，两镜联合术式在基层医院的广泛应用存在一定的限制[10-11]。此外，对于复杂性肝内外胆道结石与术中出现局部黏连严重，导致解剖不清者，还需要采用开腹手术或中转开腹手术进行治疗[12-13]。

研究结果显示：观察组患者手术时间与术中出血量均少于对照组(P<0.05)；观察组患者排气、胃肠道恢复、引流管置入以及住院的时间均短于对照组(P<0.05)；观察组患者术后疼痛发生率、切口感染发生率、残余结石发生率以及总并发症发生率分别为6.81%、1.14%、1.14%、10.23%，均低于对照组患者的27.27%、13.64%、15.91%、59.09%(P<0.05)；两组患者胆漏发生率的对比(P>0.05)，说明两镜联合对胆总管结石合并胆囊结石的治疗效果高于开腹手术，且此种术式的手术时间较短，创伤性较小，患者的痛苦较轻，恢复时间较短，使患者的经济负担明显减轻，更容易被患者所接受[14-15]。

总之，与开腹手术相比，胆总管结石合并胆囊结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗效果更显著，患者的恢复时间明显短，并发症发生率较低，痛苦较轻，对患者生活质量的提高也具有积极影响，值得推广应用。