腹腔镜下输卵管结扎术处理输卵管积水对卵巢功能及IVF-ET新鲜周期妊娠结局的影响

陈烨 姚俐 阮建兴 刘文娟

输卵管是女性生殖系统的一个重要组成部分, 输卵管积水是导致女性不孕的主要病因, 也是行IVF-ET辅助生殖技术的重要指征［1］。输卵管积水可对IVF-ET妊娠结局造成不良影响, 可导致IVF-ET妊娠率下降50%, 同时导致自然流产率上升。早期对输卵管积水患者进行预处理十分重要, 其临床结局明显优于未行预处理者［2］。当前临床对于输卵管积水者的预处理方式较多［3］, 本文探讨腹腔镜下输卵管结扎术处理输卵管积水对卵巢功能及IVF-ET妊娠结局的影响, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床纳入2015年1月～2016年3月收治的110例于本中心进行IVF-ET助孕输卵管积水(中重度)患者作为研究对象, 均符合美国生殖学会对输卵管盆腔病变分度标准［4］。将患者随机分为研究组(60例)和对照组(50例)。排除标准：①盆腔子宫内膜异位症；②不明原因复发性流产；③瘢痕子宫憩室；④子宫内膜结核；⑤流产后宫腔粘连。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比( x-±s)

1.2 方法 对照组行输卵管积水患侧造口术, 既往经B超及子宫输卵管造影(HSG)诊断为单侧、双侧输卵管积水, 未进行任何处理, 本次腹腔镜手术前经阴道超声诊断发现单侧或双侧输卵管积水。研究组行腹腔镜下双侧输卵管结扎术, 分离盆腔粘连后对腹腔进行全面探查术, 将输卵管完全显露出来, 5-0线外翻缝合伞端行造口术。7-0线缝扎输卵管靠近双侧宫角处, 采用双极电凝将子宫体与输卵管峡部连接处切断分离。结扎术后2个月行IVF-ET助孕, 均采用垂体降调节长方案行控制性超促排卵(COH)治疗, 促排卵前黄体中期给予1.0 mg达菲林(益普生生物技术公司, 国药准字H20090274)进行皮下注射, 降调14 d后达到降调标准后予FSH促排卵, 采用果纳芬(瑞士雪兰诺, 注册证号S20130055)进行皮下注射, 通过阴道超声对卵泡生长情况进行检测,根据检测结果适当调整用药剂量。在2个以上成熟卵泡直径达≥18 mm或3个以上≥17 mm卵泡情况下, 当晚给予250 U艾泽(默克雪兰诺, 德国, 注册证号S20100016)进行肌内注射, 并于35～36 h后行经阴道超声下负压抽吸取卵术。常规培养4 h后进行体外受精, 取卵后严密观察卵裂情况及胚胎质量, 并于取卵后72 h采用胚胎评分标准选择优质胚胎进行移植, 常规应用黄体酮40 mg肌内注射行黄体功能支持, 维持用药至8～10周。移植后14 d对患者血HCG水平进行测定, 测定结果为阳性者2周后行经阴道超声检查, 子宫内见孕囊(包括见孕囊后胚胎停育者)及异位妊娠者判定为临床妊娠, 随后记录孕囊数目及追踪妊娠状态情况。胚胎移植后14 d患者血HCG水平测定, 测定结果阳性并＞10 U/L,28 d后经阴道超声检查结果示未见孕囊, 且血HCG升高不理想或者下降, 甚至月经来潮者确定为生化妊娠［5］。

1.3 观察指标 对比研究组术前、术后基础AMH、窦卵泡数目变化情况。对比两组IVF-ET治疗过程中相关指标(促排天数、Gn总量、移植日内膜厚度、注射HCG日次日P水平、注射HCG日E2水平)。对比两组IVF-ET妊娠结局(获卵数、异位妊娠、临床妊娠、生化妊娠、多胎妊娠、胚胎种植)。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组术前、术后基础AMH、窦卵泡数目对比 研究组术前、术后基础AMH、窦卵泡数目对比, 差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表 2。

表2 研究组术前、术后基础AMH、窦卵泡数目对比( x-±s, n=60)

2.2 两组IVF-ET治疗过程中相关指标对比 两组促排天数、Gn总量、移植日内膜厚度、注射HCG日次日P水平、注射HCG日E2水平对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.3 两组IVF-ET妊娠结局对比 两组异位妊娠、临床妊娠、早期流产对比, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组获卵数、生化妊娠、多胎妊娠、胚胎种植对比, 差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表 4。

表3 两组IVF-ET治疗过程中相关指标对比( x-±s)

表4 两组IVF-ET妊娠结局对比( x-±s, n/n)

3 讨论

输卵管是女性生殖中一个重要的器官, 位于宫角两侧黏膜肌性管道。输卵管一旦闭锁则导致黏膜分泌液无法顺利排出, 并积聚在输卵管伞端, 进而引起输卵管积水。当前研究表明, 女性不孕病因中输卵管因素占25%～35%, 而50%的输卵管损伤是由盆腔炎症所引起的。临床主要通过HSG、B超等方式对输卵管积水进行诊断。卵巢储备可间接反映女性卵巢功能, 主要包括卵子质量、卵巢内窦卵泡数等方面,且与女性生育能力具有高度相关性, 直接影响着女性生育能力［6］。卵巢储备减退主要表现为月经量减少、闭经、不孕等,主要影响获卵率, 导致成功率下降。当前在临床上关于输卵管手术是否对卵巢功能造成不良影响仍有争议［7,8］。单侧行输卵管手术患者术侧获卵数、卵巢基础窦卵泡数较健侧明显更少, 认为无论是输卵管积水造口术还是腹腔镜下输卵管结扎术, 均可对卵巢血液供应造成不良影响, 导致卵巢储备功能降低。还有不少国内外研究发现, 腹腔镜下输卵管结扎术前、术后基础AMH、窦卵泡数变化无显著差异。

当前临床对于输卵管积水的处理方式较多, 主要包括输卵管远端造口术、积水抽吸术、输卵管近端结扎术、输卵管切除术、双侧输卵管栓塞术等。腹腔镜输卵管结扎术一般情况下不损伤输卵管系膜内血管, 不会对卵巢功能造成不良影响。而输卵管切除术的实施可损伤输卵管卵巢系膜间血管神经网, 对卵泡发育及卵巢血液供应造成不良影响, 导致获卵数量降低［8］。腹腔镜输卵管结扎术具有创伤小、出血量少、术后康复快等特点, 且更易于操作, 有利于减少术后各类并发症的发生, 同时也可防止积水反流至宫腔。输卵管积水可改变子宫内膜容受性, 通过实施腹腔镜下输卵管结扎术可防止输卵管积水对宫腔进行机械性冲刷, 对胚胎及子宫内膜与输卵管积水的接触途径起到阻断作用, 有效避免积水造成的胚胎毒性。腹腔镜手术当前已成为临床治疗输卵管疾病的常用手术方式, 凭借其创伤小、并发症少、术后康复快等优势受到患者及临床医务工作者的广泛认同。

综上所述, 相较于输卵管积水造口术, 腹腔镜下输卵管结扎术处理输卵管积水效果更理想, 有利于改善IVF-ET妊娠结局, 提高临床妊娠率, 有效降低异位妊娠率, 且积水是否复发并不对IVF-ET妊娠结局造成较大影响, 是一种理想的积水处理方式。 为输卵管积水因素的不孕患者助孕临床诊治提供可靠依据。