舒芬太尼联合右美托咪啶自控镇痛对老年患者髋部手术术后的镇痛效果和谵妄的影响

陈建廷

【摘要】 目的：探討舒芬太尼联合右美托咪啶用于术后静脉自控镇痛（PCIA）对老年患者髋部手术术后镇痛效果和谵妄的影响。方法：选取2016年9月-2017年3月在本院行髋部手术的老年患者120例。按照随机数字表法将其分为对照组、观察A组和观察B组，各40例。对照组给予舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼100 μg/kg；观察A组在对照组基础上加用右美托咪定2.5 μg/kg；观察B组舒芬太尼按照1.5 μg/kg配置，其余剂量及药物同观察A组。观察术后镇痛效果（VAS评分）和谵妄发生情况。结果：术后2、8、12 h，对照组VAS评分均明显高于观察A、B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但观察A、B组VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24 h，三组患者VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组术后3 d内谵妄总发生率为25.0%，明显高于观察A、B组的5.0%和7.5%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但观察A组、B组谵妄总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对行髋部手术的老年患者，采用舒芬太尼联合右美托咪啶进行PCIA的术后镇痛效果显著，且能有效降低术后谵妄的发生，有较高的临床应用价值。

【关键词】 髋部手术； 老年患者； 术后镇痛； 谵妄

Effect of Sufentanil Combined with Dexmedetomidine for Self-control Analgesia on Analgesic Effect and Delirium after Hip Surgery in Elderly Patients/CHEN Jianting.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：063-067

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Sufentanil combined with Dexmedetomidine for patient controlled intravenous analgesia（PCIA） on analgesic effect and delirium after hip surgery in elderly patients.Method：A total of 120 elderly patients underwent hip surgery in our hospital from September 2016 to March 2017 were selected.According to random number table method，they were divided into control group，observation A group and observation B group，40 cases in each group.The control group was given Sufentanil 2 μg/kg and Tropisetron 100 μg/kg，observation A group was added Dexmedetomidine 2.5 μg/kg on the basis of control group，observation B group Sufentanil according to 1.5 μg/kg configuration，and the other doses and drugs were the same as those in observation A group.Postoperative analgesic effect （VAS score） and delirium incidence in three groups were compared.Result：After operation 2，8，12 h，the VAS score of control group were significantly higher than those of observation A and B group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the VAS score of observation A and B group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），after operation 24 h，the VAS score of three groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The total incidence of delirium within 3 d after operation was 25.0% in control group，which was significantly higher than 5.0% and 7.5% in observation A and B group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the total incidence of delirium in observation A and B group was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The use of Sufentanil combined with Dexmedetomidine for PCIA has significant analgesic effect for the elderly patients undergoing hip surgery，and it can effectively reduce the incidence of postoperative delirium，and has a high clinical value.

【Key words】 Hip surgery； Elderly patient； Postoperative analgesia； Delirium

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.015

老年患者股骨骨折术后的剧烈疼痛严重影响其术后功能锻炼与恢复，同时术后谵妄是该类患者术后常见的一种急性意识障碍症。目前，医学界对该类疾病的发病机制尚不十分明确，有研究者认为术后剧烈疼痛可能是导致术后谵妄的重要因素[1]。舒芬太尼是近年来出现的强效镇痛药物，一般在临床中应用于辅助麻醉及诱导麻醉，不过，对于舒芬太尼较大单用剂量所引发的不良反应多有报道[2]。因此，选取合适的药物配伍，在保证镇痛效果的同时以减少舒芬太尼的用量显得非常重要。本院对老年髋部手术患者采用舒芬太尼联合右美托咪啶用于术后静脉自控镇痛（PCIA）中，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月-2017年3月在本院行髋部手术的老年患者120例。纳入标准：患者术后均接受PCIA；年龄>60岁；均符合美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级标准[3]；患者或家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：患者有阿片类药成瘾史，或者存在较长时间接受镇痛、镇静药物治疗史；患者存在精神、神经疾病史；存在严重心肝肾功能异常者。按照随机数字表法将其分为对照组、观察A组和观察B组，各40例。该研究经本院伦理学委员会审查并批准。

1.2 方法 三组患者采取相同的麻醉方法，而且均在手术结束前15 min进行术后PCIA：对照组镇痛药物为舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256）2 μg/kg、托烷司琼（生产厂家：南京恒生制药有限公司，批准文号：国药准字H20060693）100 μg/kg；观察A组在对照组基础上加用右美托咪定（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20130027）2.5 μg/kg；观察B组舒芬太尼按照1.5 μg/kg配置，其余剂量及药物同观察A组。三组镇痛药物均加入氯化钠注射液稀释，一般稀释至100 mL。负荷量设置为5 mL，2 mL/h为持续剂量，锁定时间15 min，持续镇痛24 h。

1.3 观察指标及判定标准 （1）疼痛程度：参照视觉模拟评分法（VAS）对患者术后2、8、12、24 h的疼痛程度进行评估，VAS评分越低，说明患者疼痛程度越轻[4]；（2）采用谵妄评定法（CAM）对患者手术当日及术后第1、2、3天谵妄的发生率进行统计，谵妄评估标准：①起病急、病情起伏不定；②注意力不集中或不注意；③思维无序；④意识变化。患者同时存在前两点，且合并存在第③或④任意一点，即可诊断为谵妄[5]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，組间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 对照组男21例，女19例；年龄60～84岁，平均（67.2±6.3）岁；ASAⅠ级17例，Ⅱ级23例；半、全髋关节置换术27例，股骨粗隆切开复位内固定术13例。观察A组男22例，女18例；年龄60～85岁，平均（66.8±6.1）岁；ASAⅠ级18例，Ⅱ级22例；半、全髋关节置换术26例，股骨粗隆切开复位内固定术14例。观察B组男23例，女17例；年龄60～85岁，平均（66.9±6.2）岁；ASAⅠ级16例，Ⅱ级24例；半、全髋关节置换术28例，股骨粗隆切开复位内固定术12例。三组患者在性别构成、年龄分布、ASA分级以及手术类型等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组术后不同时点VAS评分比较 术后2、8、12 h，对照组VAS评分均明显高于观察A、B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但观察A、B组VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24 h，三组患者VAS评分比较差异均无统计学差异（P>0.05），见表1。

2.3 三组术后谵妄发生情况比较 对照组患者术后3 d内谵妄总发生率为25.0%，明显高于观察A、B组的5.0%和7.5%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但观察A、B组谵妄总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

近年来随着生活水平的提高，人民群众对健康的关注度和重视程度也得到了显著的提升，同时由于我国老龄化社会进程的加剧使得老年患者接受临床手术的数量和比例均呈现逐年上升的趋势[6]。虽然医疗技术的进步以及设备的更新，使得我国老年人口的手术成功率得到了保障，但是由于老年患者年龄偏大，身体机能相对较为孱弱，以及对手术的恐惧和担忧等负面情绪的存在，使得老年患者对围手术期疼痛更为敏感，甚至因此而产生谵妄，严重影响手术效果以及患者的术后恢复[7]。王晓伟等[8]在对521例老年髋部骨折患者临床资料进行回顾性分析并就术后发生谵妄的危险因素展开研究，结果显示老年髋部骨折术后发生谵妄率高且谵妄者术后早期病死率也较高。因此针对老年骨折术后患者如何有效降低其疼痛感受从而有效预防和阻止谵妄的发生，从而提高老年患者的术后生活质量便成为当下研究的热点所在[9]。故本研究的开展符合时代发展要求，具有针对性、参考性和指导性。

舒芬太尼通过影响脑啡受体而发挥镇痛作用，具有较好的血流动力学稳定性，且组胺释放良好，因此该药是临床上辅助麻醉及诱导麻醉最为常用的药物之一[10]。研究发现，当该药的单用剂量较大时，患者发生恶心呕吐、呼吸抑制以及镇静过度等不良反应的概率非常高[11]。因此，不少研究者开始探索与舒芬太尼能达成合理配伍的药物，以有效减少舒芬太尼用量基础上又不影响镇痛效果，从而达到降低药物不良反应的目的[12]。陶玉娟[13]在对98例老年行腹腔镜附件切除术的患者实施全身麻醉时，采用随机分组为使用舒芬太尼和芬太尼两组，结果显示舒芬太尼在老年腹腔镜手术中的血流动力学以及术后认知状态恢复方面均显著由于芬太尼。

右美托咪定为新研发的一种受体激动剂，能够激活脊髓受体，对疼痛信号的传递发挥抑制作用，而且该药可与肾上腺素受体结合，从而显著降低神经兴奋性，具有良好的镇痛效果[14]。资料显示，右美托咪定具备较强抗伤害性刺激作用的同时，还可降低镇痛中阿片类药的剂量，且在抗焦虑方面有一定效果[15-16]。陈晓明等[17]在研究中将90例老年髋部手术患者进行随机分组并评价围手术期应用右美托咪定对其术后镇痛和认知功能的影响，结果表明围手术连续应用右美托咪定不仅具有良好的术后镇痛效果，而且还能够减少老年患者术后发生认知功能障碍的发生率。而张雪艳等[18]还专门就右美托咪定在防治重症加强治疗病房谵妄的研究进展的文献报告中指出，右美托咪定凭借自身独特的药理作用机制能够预防和治疗ICU患者出现谵妄、躁动等认知障碍。

本研究结果显示，术后2、8、12 h，对照组VAS评分均明显高于观察A、B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但观察A、B组VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。这提示联用右美托咪定的同时合理减少舒芬太尼剂量不会影响术后镇痛效果[19]。赵晓英等[20]在利用右美托咪定联合舒芬太尼对老年全髋关节置换术的患者进行术后自控静脉镇痛的研究中得出结论，按照舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）和右美托咪定0.05 μg/（kg·h）进行PCIA具有良好的术后镇痛效果，而且也显著减少了舒芬太尼的消耗量，安全可靠。而且本研究结果还显示，对照组患者术后3 d内谵妄总发生率为25.0%，明显高于观察A、B组的5.0%和7.5%，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但观察A、B组谵妄总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。这也再次证明了随着老年患者术后疼痛程度的降低，有效减少了其发生谵妄的概率[21]。

综上所述，对行髋部手术的老年患者，采用舒芬太尼联合右美托咪啶进行PCIA的术后镇痛效果显著，且能有效降低术后谵妄的发生，有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2018-01-22） （本文编辑：董悦）