神经刺激仪引导下腰丛神经+坐骨神经阻滞在股骨粗隆间骨折手术中应用的优缺点

张光旭　吴春　林潘　刘生

【摘要】 目的：探討神经刺激仪引导下腰丛神经+坐骨神经阻滞在股骨粗隆间骨折手术中应用的优缺点。方法：选取2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆间骨折患者临床资料进行分析。依据不同麻醉方式随机分为A组（坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞）与B组（腰硬联合麻醉），每组30例。比较两组术前与术后10、20、30、45 min血流动力学变化情况以及麻黄碱使用情况、麻醉操作时间、镇痛效果、肌松效果。结果：A组股骨粗隆间骨折患者术前与术后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组麻黄碱使用率低于B组，麻醉操作时间长于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组镇痛优良率低于B组，差异有统计学意义（字2=10.87，P<0.05）。A组肌松效果差于B组，差异有统计学意义（Z=10.28，P<0.05）。结论：坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞在股骨粗隆间骨折患者中应用，对于患者血流动力学影响较小、神经损伤概率和使用麻黄碱概率较低，影响体内生理功能较小，手术患者年纪越大，基础疾病越多，值得临床推广应用。

【关键词】 坐骨神经阻滞； 腰丛神经阻滞； 腰硬联合麻醉； 股骨粗隆间骨折

Advantages and Disadvantages of Application of Sciatic Nerve Block and Lumbar Plexus Block Guided by Neurostimulator in Intertrochanteric Fracture Operation/ZHANG Guangxu，WU Chunlin，PAN Liusheng，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：007-011

【Abstract】 Objective：To discuss the advantages and disadvantages of application of sciatic nerve block and lumbar plexus block guided by neurostimulator in intertrochanteric fracture operation.Method：A total of 60 cases with intertrochanteric fracture in our hospital from January 2016 to October 2017 were divided into group A（sciatic nerve block+lumbar plexus block）and group B（combined spinal-epidural anesthesia）according to different anaesthesia methods，30 cases in each group.The hemodynamic change before operation and after operation 10，20，30，45 min，the using Ephedrine and anaesthetic operation time，the analgesic effect and the muscle relaxation were compared between the two groups.Result：SBP，DBP，P，SpO2 of the hemodynamic change before operation and after operation 10，20，30，45 min in group A were better than those in group B，the differences were statistical significance（P<0.05）.The using Ephedrine rate in group A was lower than that in group B，and the anaesthetic operation time in group A was longer than that in group B，the differences were statistical significance（P<0.05）.The analgesic effect in group A was lower than that in group B，the difference was statistical significance（字2=10.87，P<0.05）.The muscle relaxation in group A was worse than that in group B，the difference was statistical significance（Z=10.28，P<0.05）.Conclusion：The application of sciatic nerve block and lumbar plexus block guided by neurostimulator have less effect on haemodynamics and physiological function，low probability in nerve injury，low rate of using Ephedrine on patients with intertrochanteric fracture，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Sciatic nerve block； Lumbar plexus block； Combined spinal-epidural anesthesia； Intertrochanteric fracture

First-authors address：Xinyi Peoples Hospital，Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.002

随着我国人民生活水平的提高，我国进入了老龄化社会，这意味着老年人比例和数量的增多。老年人年龄越大，身体组织内钙流失越严重，骨骼强度和硬度变得越脆。股骨粗隆间骨折多是来自于摔倒、车祸等暴力性事件或者高能量事件，甚至是自发性股骨粗隆间骨折，而且股骨粗隆间骨折发病率有逐年增高的趋势，对患者的日常生活造成严重的影响[1]。有效的麻醉方式不仅关系到手术的顺利进行，同时也关系到患者手术质量[2]。坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞和腰硬联合麻醉是下肢骨折常用的两种麻醉方式，目前鲜有坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞和腰硬联合麻醉在股骨粗隆间骨折的应用比较。本研究分析2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆间骨折患者临床资料，拟探讨股骨粗隆间骨折有效的麻醉方式，现报道报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆间骨折患者临床资料进行分析。纳入标准：（1）均通过临床诊断结合影像学确诊为股骨粗隆间骨折病例；（2）无相关禁忌证；（3）ASA Ⅰ～Ⅲ级；（4）均在自愿情况下参与本研究。排除标准：（1）排除穿刺部位有感染、外伤和畸形的患者；（2）排除长期应用抗凝药物者；（3）排除药物过敏者；（4）患者有未控制重度高血压。依据不同麻醉方式随机分为A组（坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞）与B组（腰硬联合麻醉），每组30例。本研究在本院道德伦理委员会批准下进行。

1.2 方法 两组患者进入手术室进行必要的准备后，麻醉前均快速输注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（生产厂家：武汉滨湖双鹤药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20041554，规格：250 mL）250 mL，“三方核对”后，A组：静脉慢注咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）1 mg、枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20054171，规格：10支/盒，1 mL︰50 μg）5 μg后，患者体位为患侧向上的侧卧位并髋关节屈60°，膝关节屈90°，采用神经刺激器和100 mm绝缘的短斜面刺激针，行后入路腰丛+坐骨神经阻滞。腰丛及坐骨神经定位：（1）腰丛，以脊柱棘突连线为正中线，与两侧髂嵴高点连线相交，向术侧旁开4 cm，作为腰丛阻滞穿刺点；（2）坐骨神经，将髂后上棘、股骨大转子及骶裂孔三点做标记，在前两者连线中点作垂直线，与后两者连线交点作为坐骨神经阻滞的穿刺点。确定穿刺点后，神经刺激仪电流定于1 mA，频率2 Hz，与穿刺针相连。当穿刺针释放电流引起相应肌群收缩后（腰丛神经为股四头肌收缩，坐骨神经为小腿后侧肌群腓肠肌收缩），减小电流至0.3～0.4 mA，如仍有肌群收缩时（电流至0.2 mA以内如仍有肌群收缩表明针尖在神经内，此时禁止注药，需再调整针的位置），说明已达注药点，回吸无血和脑脊液后缓慢地注入局麻药，每注入5 mL局麻醉就回抽一次，以确保针尖不在血管或蛛网膜下腔内（腰丛部位给予0.33%盐酸罗哌卡因注射液（耐乐品）[生产厂家：AstraZeneca AB，进口药品注册证号：H20140763，规格：1.0%（100 mg/10 mL）]30 mL，坐骨神经部位给予0.33%罗哌卡因20 mL。B组：在L3～4的椎间隙进行硬腰联合麻醉阻滞，给予1%罗哌卡因（耐乐品）1.5 mL+脑脊液1.5 mL缓慢推注3.0 mL，麻醉完成后患者平卧位，麻醉平面控制在T10以下。两组患者完成麻醉操作后常规给予面罩吸氧。

1.3 观察指标 （1）观察两组术前与术后10、20、30、45 min血流动力学变化情况，主要包括SBP、DBP、心率（P）、SpO2等情况。（2）观察两组麻黄碱使用情况和麻醉操作时间，记录麻黄碱使用例数和使用量，并记录麻醉操作时间（以摆体位开始计时间，直至麻醉操作结束为计时结束）。（3）观察两组镇痛效果。用5 mL注射器针头轻轻地刺患者相应部位皮肤，以确定麻醉镇痛效果。优：股骨粗隆间骨折患者安静无疼痛出现，术中不需要加镇静镇痛药物等强化药就可顺利进行手术。良：股骨粗隆间骨折患者手术时无疼痛，手术操作幅度过大会出现不适感，给予少量镇痛药物也可以进行手术。可：股骨粗隆间骨折患者手术区域有刺痛，麻醉阻滞范围不全面，需要给予镇静镇痛药。差：上述麻醉无效不能进行手术，需要更改为气管插管全麻或加静脉全麻；或麻醉后出现局麻药中毒现象而不能进行手术[3]。优良=优+良。（4）观察两组肌松效果。Ⅰ级：患者神经阻滞范围完善，下肢肌肉完全松弛，肌力0级或者仅仅足趾能运动。Ⅱ级：神经阻滞范围稍欠完善，肌力1或2级，下肢肌肉松弛，但下肢僅能左右运动，但不能抬起。Ⅲ级：神经阻滞范围不完善，下肢能抬起，肌力在3级以上需要改用其他麻醉方式才能进行手术。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组：男19例，女11例；年龄60～93岁，平均（77.5±10.1）岁；骨折原因：摔倒伤12例，车祸事故13例，高空坠落5例；其中合并有冠心病1例，有主动脉瓣、二尖瓣中度关闭不全2例，糖尿病2例，脑梗死后1例，慢性阻塞性肺疾病1例。B组：男15例，女15例；年龄60～90岁，平均（74.6±8.8）岁；骨折原因：摔倒伤14例，车祸事故12例，高空坠落4例；其中合并有冠心病1例，二尖瓣中度关闭不全2例，糖尿病2例，脑梗死后2例，慢性阻塞性肺疾病2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术前与术后10、20、30、45 min血流动力学变化情况比较 A组股骨粗隆间骨折患者术前与术后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组麻黄碱使用情况和麻醉操作时间比较 A组麻黄碱使用率低于B组，麻醉操作时间长于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组镇痛效果比较 A组镇痛优良率低于B组，差异有统计学意义（字2=10.87，P<0.05），见表3。

2.5 两组肌松效果比较 A组肌松效果差于B组，差异有统计学意义（Z=10.28，P<0.05），见表4。

3 讨论

股骨粗隆属于人体支撑的重要部位，其所在位置较为特殊，处于股骨颈和股骨干中间位置，大粗隆处于表浅的位置，容易触摸，小粗隆处于后内侧，含有髂腰肌的附着点，大粗隆可以作为坐骨神经阻滞解剖定位标志。坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞和腰硬联合麻醉作为两种麻醉方式各有其优缺点[4-5]。其中坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞对患者血流动力学影响比较轻微，部分有椎管内麻醉禁忌证或不适合插管全麻患者也可进行神经阻滞[6-7]，消除了患者对椎管内麻醉损伤腰部脊柱的顾虑，也消除了行椎管内麻醉可能出现的并发症。周围神经阻滞后出现神经相关并发症的发生率低于椎管内麻醉，但进针或注药时易伴发疼痛[8]，术后发生恶心、呕吐、尿潴留等合并症较椎管麻醉少[9-11]。但是坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞这种麻醉方式也有其自己的缺点，支配下肢的神经不像臂丛神经那样集丛性分布，不易在相对浅表的位置被局麻药阻滞，因此，由于解剖的缘故，下肢神经阻滞在技术上难度更大，需要更多训练和实践才能掌控，技术门槛较高[12-13]。需要特殊的仪器和设备，行坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞时至少需要用到神经刺激仪，在B超联合神经刺激仪引导时更好，但B超机价格较昂贵，不是所有的医院都用得起的，并且增加患者的经济负担。本研究显示行坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞麻醉操作时间长于腰硬联合麻醉（P<0.05）。腰硬联合麻醉对于麻醉技术要求较低，操作相对简单，具有较好的麻醉效果，麻醉起效速度快，低年资住院医师也能胜任[14-15]。腰硬联合麻醉也有缺点，如对患者血流动力学影响比较明显，对患者脊柱有一定的损伤，有并发症[16-17]。

本研究结果显示，A组术前与术后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均优于B组（P<0.05），提示坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞在骨粗隆间骨折患者中应用，对于SBP、DBP、P、SpO2等血流动力学指标影响较小。A组麻黄碱使用率低于B组（P<0.05），这对年纪较大、基础疾病或合并症较多的老年患者有重要的意义。A组镇痛优良率低于B组（P<0.05），是因为其中2例麻醉镇痛效果差，在行坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞出现镇痛效果不理想，除了与麻醉医生的熟练程度有关之外，还与患者配合程度有关，尤其与注射局麻药时患者的合作程度密切相关[18-19]；有1例患者行坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞完成后2 min出现局麻药中毒；还有1例由于手术比较复杂，所用时间较长，在手术的后期麻醉效果减退，手术中不得不加静脉全麻才完成手术，此例麻醉效果差的患者的情况表明，虽然大量的研究表明坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞镇痛效果维持时间较长，本此研究也得相似的结果，但在骨折手术强烈地手术刺激中，坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞镇痛效果维持时间并没有那么长，而且麻醉维持时间是不可控的。由于下肢神经系统解剖分布特点，不能同腰硬联合麻醉一样同时放两条导管分别对坐骨神经和腰丛神经进行同时追加局麻药。腰硬联合麻醉在硬膜外腔留置导管，麻醉维持时间可控性好，患者常见并发症是低血压。第四例患者出现局麻药中毒，由于行坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞时用局药麻剂量和容量都较大，所以发生局麻药中毒的概率比腰硬联合麻醉大，在行坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞时出现局麻药中毒并非罕见。除了上述之外，腰丛神经阻滞还有感染、血肿、刺破大血管、全脊髓麻等并发症。

综上所述，坐骨神经阻滞+腰丛神经阻滞在股骨粗隆间骨折患者中应用对于患者血流动力学影响较小，神经损伤概率和麻黄碱使用率较低，影响体内生理功能较小，手术患者年纪越大，基础疾病越多，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-03-12） （本文编辑：张帅）