安宫牛黄丸结合Lund概念治疗重型颅脑损伤效果观察

韩大明

河南省医学高等专科学校附属医院，河南 新郑 451191

重型颅脑损伤是临床上较常见的高病死率、致残率的危重症[1-2]，给患者日后生活、工作及家庭带来极大压力[3-4]。患者伤后脑水肿致颅内压急剧增高，有效缓解脑水肿、降低颅内压、保持适当脑灌注压，减少神经元继发性损伤为临床救治之关键[5-6]。 Lund概念强调以调节脑容量为目标，增加毛细血管的水吸收，改善损伤脑组织微循环，进而达到控制颅内高压的治疗方法，是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案，能显著降低病死率。 传统治疗方法仍存在较高的致残与病死率，Lund概念可有效降低颅内容积，减少并发症，提高患者生存率。安宫牛黄丸主要用于治疗痰热内闭型的脑中风、脑血管疾病所致昏迷、颅脑损伤、缺氧缺血性脑病、高血压脑出血、病毒性脑炎等疾病[7-8]，有效促醒、降温、缓解颅脑损伤后颅内高压及脑水肿，且口服安宫牛黄丸是安全的[9]。2014-03—2017-10河南省医学高等专科学校附属医院采用安宫牛黄丸结合Lund概念治疗重型颅脑损伤患者，临床效果较好。

1 资料与方法

1．1临床资料56例患者中男39例，女17例，年龄18～67(39.3±12.7)岁；致伤原因：车祸伤43例，坠落伤5例，击打伤8例，颅脑CT扫描显示脑挫裂伤合并硬膜外、硬膜下血肿49例，脑挫裂伤合并脑内血肿7例，其中合并颅骨、颅底骨折21例，合并脑疝19例，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，符合重型颅脑损伤诊断标准，排除合并严重多发伤、糖尿病、严重肝肾功能不全及心脑血管疾病患者，均在气管插管全麻下行颅内血肿清除去骨瓣减压术。经医院伦理学委员会准许，患者家属知情同意，将56例患者按入院时间顺序随机分为观察组、对照组各28例，2组性别构成、年龄、病情严重程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法(1)对照组采用术后常规治疗，患者头部抬高30°，监测生命体征变化，给氧、保持P(O2)>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，20%甘露醇q6h静滴降颅压，维持舒张压60～110 mmHg、收缩压90～180 mmHg，止血、镇静、预防感染、保护胃黏膜、药物预防癫痫、神经营养及对症治疗，有效控制血糖，降低继发性颅脑损伤[10]。(2)观察组术后给予Lund概念结合安宫牛黄丸等治疗，监测生命体征、瞳孔、血氧饱和度变化，动态血气分析，患者头高位30°～45 °，头轴位时床头抬高30°以利控制ICP及提高CPP[11]，吸氧或机械通气维持P(CO2)34～38 mmHg，P(O2) 98～113 mmHg；降温毯或药物控制体温36～37 ℃，乌拉地尔微量泵静脉给药控制脑水肿，保持ICP 5～15 mmHg，CPP≥50 mmHg，右美托咪定1 μg/kg控制性降压、镇静、镇痛、减低氧耗，应用医用喷气气垫床更好地预防压疮发生[12]，患者翻身间隔可延长为4 h/次[13]。给予早期个体化低热量肠内营养支持，降低感染发生率[14-15]，维持水、电解质和酸碱平衡，血浆胶体渗透压稳定。安宫牛黄丸1丸/次，2次/d，温水花开后鼻饲，连用2周。

1．3观察指标及评价标准2组均采用硬膜外ICP传感器监测颅内压(ICP)，彩色经颅多普勒超声监测大脑中动脉(MCA)平均血流速度，计算低脑灌注压(CPP)水平(CPP=MAP-ICP)。观察治疗前、治疗1、3、7 d后2组患者颅内压、MCA平均血流速度、CPP水平，治疗期间高热、抽搐、肺部感染、肾功能损害等并发症发生情况，术后3个月采用格拉斯哥预后量表(GOS)评价2组临床疗效。

2 结果

2．1治疗前后2组颅内压、大脑中动脉平均血流速度、CPP水平比较治疗前、治疗1 d后2组ICP、MCA平均血流速度、CPP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后3、7 d 2组ICP、MCA平均血流速度、CPP比较均有显著差异(P<0.01)。见表1。

表1 治疗前后2组颅内压、MCA平均血流速度、CPP水平比较Table 1 Comparison of intracranial pressure, MCA mean blood flow rate and CPP level between the two groups before and after

2．2治疗前后2组GCS评分情况比较治疗前、治疗后1、3 d 2组GCS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d 2组GCS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 2组并发症发生情况比较治疗2周内，观察组肺部感染、肾功能损害发生率略低于对照组，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；高热、抽搐发生率明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．4 2组临床疗效比较术后3个月根据GOS评分评定临床疗效，观察组良好率、病死率均显著优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 2组治疗前后GCS 评分比较分)Table 2 Comparison of GCS score before and after

表3 2组并发症发生情况比较 [n(%)]Table 3 Comparison of complications in 2 groups [n(%)]

表4 2组临床疗效比较 [n(%)]Table 4 Comparison of clinical efficacy of 2 groups [n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤后脑水肿主要为血管源性水肿，伤后早期全脑容量血管扩张、阻力下降，脑脊液循环自身调节机制破坏，血脑屏障通透性增加，半透膜效应破坏，大量代谢产物引起脑血管代偿性扩张，脑血流阻力降低，脑血流随脑灌注压增加而升高，伤后1～3 d脑血容量明显增加，细胞水肿、颅内压持续升高，加上去骨瓣减压术后脑组织压力降低，毛细血管静水压增高，脑组织广泛肿胀，缺血、缺氧加重，无氧代谢增加，致炎因子释放、酶系统改变等，加重脑细胞损害。

颅内压增高、低血压和低脑灌注压等为重型颅脑损伤患者病死率较高的主因，有效缓解脑水肿、控制颅内压、保持合适的脑灌注压为治疗关键。ICP增高的监测与处理是颅脑损伤患者救治过程的核心问题[16]，ICP增高时若机体血压降低，会致CPP下降、脑组织灌注不足，引发继发缺血性脑损伤[17]。Lund概念目标为降低颅内容积，在减小毛细血管静脉压，提高血浆胶体渗透压，控制体液轻度负平衡，避免脑血流减少同时减少脑血容量，减轻应激反应与脑能量代谢，可明显降低重型颅脑损伤患者瘫痪发生率，改善预后[18-19]。

重型颅脑损伤中医学病机为伤后脑络、经脉受损，瘀血阻滞经络，致气滞血瘀、痰瘀互阻、热毒阻窍，宜清热化痰、活血化瘀、开窍醒神，在西医常规治疗基础上，结合中医辨证施治，可明显提高临床疗效，促进患者神经功能恢复[20]。

安宫牛黄丸由牛黄、犀角、麝香、郁金、冰片、黄连、黄芩、栀子、朱砂、珍珠、雄黄等组成，方中牛黄、麝香、犀角清心解毒、豁痰凉血、定惊开窍、散瘀通络，郁金、冰片通窍醒脑、凉血破瘀、行气安神，黄芩、黄连、栀子清热利湿、降压止血，朱砂、珍珠定惊、安神、止痉，共凑清热解毒、祛瘀息风、定惊开窍之功。现代药理学研究证明，安宫牛黄丸可刺激大脑皮质，恢复脑干网状结构上行激动系统功能，调节中枢神经递质活性，降低毛细血管通透性及脑钠肽水平[21，36]，扩张脑血管，减少酸性代性产物和氧自由基，抑制钙内流与炎症反应，提高脑细胞缺血缺氧耐受性，改善代谢，减少神经元继发损伤及脑细胞凋亡，同时具有镇静、降压、抗惊厥、保护肠道黏膜屏障功能[22，37]等作用，用于脑卒中伴高热者退热效果好，可改善神经症状[23，38]，用于重型颅脑损伤急性期患者可有效减轻脑水肿、颅内高压，显著提高患者睁眼反应、语言反应、肢体运动评分及GCS评分[24，39]。

重型颅脑损伤最常见的并发症为感染[25，40]，患者损伤后植物神经功能紊乱影响肺血流动力学，导致肺水肿、缺氧、抵抗力下降[26，41]，易引发肺部感染，急性期患者使用安宫牛黄丸有较好的镇静、解痉、促醒、降温作用，缩短清醒时间，预防肺部感染等并发症[27-28]，且对肺组织局部炎症介质有一定清除能力，更好地改善氧合[29]。

目前脑灌注压仍是颅脑创伤监护的重要指标[30]，对及时掌握颅内病情波动提供了最客观、实时的监测，可辅助确定手术指征[31]，创伤后弥漫性脑肿胀患者更能从ICP监测中获益[32]，未来人工智能将更广泛地介入颅脑创伤患者ICP监测的处理与分析，成为临床医生的助手[33]。Lund概念联合安宫牛黄丸可降低重型颅脑损伤患者术后72 h MCA平均血流速度及ICP[34-35，42-45]，本研究中治疗前、治疗1 d后2组ICP、MCA平均血流速度、CPP比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗3、7 d观察组ICP、MCA平均血流速度、CPP均显著优于对照组(P<0.05)；治疗前、治疗后1、3 d 2组GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d观察组GCS评分明显优于对照组(P<0.05)；高热、抽搐发生率观察组显著低于对照组(P<0.05)，肺部感染、肾功能损害发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；损伤后3个月观察组良好率、病死率与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与上述研究结果相近。

综上，安宫牛黄丸结合Lund概念治疗重型颅脑损伤患者可有效降低颅内容积，提高脑灌注压，改善昏迷症状，减少高热、抽搐等并发症的发生，提高临床疗效，改善患者预后。