黛力新联合音乐疗法治疗脑卒中后抑郁的效果观察

赵 辉

南阳市中心医院神经内科，河南 南阳 473000

脑卒中是神经内科常见疾病，分为缺血性和出血性脑卒中，是临床常见高致残、高病死率疾病。随着医学迅猛发展，脑卒中病死率多有降低，但仍有80%左右的致残率，对患者身心健康影响严重。脑卒中存活患者中，23%～76.1%的患者并发抑郁症[1]，多发生于脑卒中1 a内[2]。脑卒中后抑郁(PSD)多与神经功能缺损有关[3-4]，中老年脑卒中患者有较高可能性出现脑卒中后抑郁[5-6]。患者主观判断力明显降低，甚至产生自杀倾向，对患者生命健康影响严重。糖尿病是脑卒中后抑郁发病的重要影响因素[7-8]。认知重评策略使用越少的脑卒中患者，发生抑郁的风险也越大[9-10]。目前，脑卒中后抑郁治疗方法众多，南阳市中心医院采用黛力新联合音乐疗法治疗，效果满意。

1 资料与方法

1．1一般资料选取南阳市中心医院2013-01—2016-12收治确诊为首次脑卒中患者，经治疗成活且治疗后并发抑郁症患者94例，抑郁症诊断符合第3版《中国精神病障碍分类与诊断标准》，汉密尔顿抑郁量表评分(HAMD18～35分，所有患者或家属经研究说明，愿意参加本次研究，并签订知情同意书。排除脑卒中前精神异常患者、精神病家族史、严重精神创伤史、对本次研究药物过敏及研究期间死亡患者。随机单盲取法分为观察组与对照组各47例，2组患者年龄、性别、病因及基础病变等对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1．2方法

1．2．1 对照组：给予黛力新及神经内科常规治疗。口服黛力新(批准文号：H20130126；生产厂家：H.Lundbeck A/S；规格：氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg/片)1片/次，晨起服用。4周为1个疗程，连用3个疗程。同时积极控制基础病变，神经内科常规治疗包括：药物治疗、坐立及站立平衡训练、转移及步态治疗等。如病情稳定，可考虑逐渐减药或停药，具体为：第1周隔日服用1片/次，第2周隔日服用1/2片，第3周隔2日服用1/2片，第4周完全停药。

1．2．2 观察组：在对照组治疗基础上给予音乐疗法。详细询问患者家属对音乐喜好，如流行音乐、戏曲、地方戏等，据患者喜好进行音乐选择。据患者情绪状态进行曲目选择，如患者情绪低落、精神不佳者，给予喜好音乐中节奏欢快曲目；精神状态处于烦躁、激动状态，则选择喜好音乐中柔和、舒缓音乐；如病情逐渐好转，可让患者参与音乐及曲目。音乐疗法治疗时间为30～40 min/次，1次/d，嘱患者取半卧位，连续治疗1 a。选择安静、温馨、温度适宜环境进行，光线应以柔和为主，并根据患者情绪变化调整光线强度。如情绪低落患者，可给予偏亮、柔和光源；如情绪烦躁、紧张、激动，可给予偏暗、柔和光源。出院后嘱咐患者继续给予音乐疗法，据院内治疗情况，给予相应音乐处方，嘱家属按照处方进行，治疗期间避免患者家属或家庭原因刺激患者。

1．3随访及观察指标治疗前及末次随访2组患者均进行MAMD评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表(MESSS)评分。所有患者均随访1 a，每周由专人上面或嘱来院复查，据患者病情变化及情绪变化调整黛力新用量及音乐处方。期间详细观察并记录2组患者MAMD评分、HAMA评分、MESSS评分及用药期间不良反应。于末次随访评定抑郁及神经功能治疗效果。

1．4评定标准参照有关评定方法[11-14]，以评定抑郁症治疗效果，治疗后患者MAMD、MAMA评分两量表评分减分率均>75%为有效；两量表评分减分率均为25%～75%为显效；两量表评分减分率不足25%为无效。采用 MESSS量表进行评分，总分45分，得分越高，神经功能缺损越严重。依据MESSS评定神经功能改善情况，MESSS较治疗前减分率达90%以上为痊愈；减分率达18%～89%为进步；减分率<18%为无效[15]。总有效率=(有效或痊愈+显效或进步)/总例数×100.00%。

2 结果

2．1抑郁治疗效果比较随访期间2组均未见复发、失访及死亡患者，末次随访2组总有效率对比差异有统计学意义(χ2=6.021，P=0.014<0.05)。见表2。

表1 2组一般资料对比Table 1 Comparison of general data of two groups

表2 2组抑郁治疗效果对比 [n(%)]Table 2 Comparison of therapeutic effect of depression in 2 groups [n(%)]

2．2神经功能改善情况比较2组末次随访神经功能改善总有效率对比，差异有统计学意义(χ2=7.325，P=0.007<0.05)。见表3。

2．3治疗前后心理状态及神经功能比较治疗前2组患者MAMD、HAMA、MESSS评分对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后各评分量表得分与同组同评分量表得分对比，差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后各评分量表得分间对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组治疗后神经功能改善情况对比 [n(%)]Table 3 Comparison of neurological function improvement before and after treatment in 2 groups [n(%)]

表4 2组治疗前后HAMA、HAMD评分对比分)Table 4 Comparison of HAMA and HAMD scores before and after treatment in 2

2．4治疗期间并发症比较治疗期间2组患者均有并发症发生，观察组见胃肠道反应3例，对照组见胃肠道反应2例，口干、便秘各2例，血压、血糖波动各2例，均给予对症治疗好转，未影响继续治疗。2组治疗期间并发症发生率对比，差异有统计学意(χ2=4.374，P=0.036<0.05)。

3 讨论

脑卒中后抑郁是脑卒中患者病后的常见并发症[16]，PSD以往认为属正常心理反应，但随着研究不断深度，发现PSD对神经功能修复具有一定影响，可导致神经功能恢复缓慢或加重神经功能缺损程度，甚至导致脑卒中恶化独立危险因素[14]。PSD患者大脑部分脑区节点效率已经发生改变[17]。脑卒中后续治疗在促进神经功能修复基础上，应重视PSD治疗，以提高患者生活质量，改善患者精神状态[18]。另外，主要照顾者的应对方式，也影响患者的心理健康水平[19-20]。有研究显示老年脑卒中偏瘫患者康复期抑郁情绪发生率较高[21]，老年脑卒中患者失眠、神经功能损伤程度也与其抑郁显著相关[22]，临床应高度重视。

PSD对患者认知功能和生活质量造成严重影响[23]，但PSD发病机制尚未完全清楚，目前主要认为[24]：(1)直接损害：正常情况下，人类精神、情感等高级神经功能活动受脑干上行至纹状体-苍白球-丘脑-皮质通路及5-羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质共同作用。脑卒中直接损害中枢神经神经元或脑干上行至纹状体-苍白球-丘脑-皮质通路，使5-羟色胺、去甲肾上腺素产生低下或影响其正常功能，使高级神经功能异常而引发。(2)心理应激反应：脑卒中患者对脑卒中认识不足，患病后肢体功能活动障碍，家庭因素社会因素等共同影响下，使患者产生悲观、失望等情绪，致使糖皮质激素分泌异常、神经递质代谢异常，引发生理与心理平衡功能失调，诱发脑卒中后抑郁产生。

研究表明，PSD患者病灶侧供血区域血流动力学紊乱[25]。黛力新是临床常用复合抗抑郁制剂[26]，为氟哌噻吨与美利曲辛复合制成。氟哌噻吨为多巴胺受体拮抗剂，服用剂量不同，作用有所差异。黛力新为中含量为0.5 mg，可直接作用于突触前膜多巴胺受体，发挥调节多巴胺合成和释放功效，使多巴胺含量增高，达到抗抑郁作用。后者美利曲辛可直接作用于突触前膜，促进突触前膜对5-羟色胺、去甲肾上腺再摄取功能。两种药物共同作用下，使突触间隙内神经递质含量增加，达到抗抑郁目的[27]。音乐疗法是无创治疗手段，可通过有旋律、有节奏的音乐特性刺激大脑皮质功能及垂体影响内源性啡肽、儿茶酚胺等物质水平，达到调整心理状态目的。同时，可对机体内分泌系统、消化系统、运动协调功能等产生正面协调作用，以促进机体健康[28]。

本研究显示，观察组治疗后MAMD、HAMA、MESSS评分均较同组治疗前及对照组治疗后降低(P<0.05)，观察组末次随访抑郁及神经功能改善总有效率均高于对照组(P<0.05)。可见，脑卒中后抑郁患者在黛力新治疗基础上，给予音乐疗法对患者神经功能修复具有促进作用，同时可提高抑郁症治疗效果。对照组单纯给予黛力新治疗仅作用于突触前膜及相应受体，对心理应激反应及脑干上行至纹状体-苍白球-丘脑-皮质通路引发抑郁无效，故疗效低下。音乐疗法则不同，通过声波、曲调及节奏感等综合刺激机体，改变患者情绪状态，使患者焦虑、紧张情绪得以放松、镇静，悲观、消沉情绪得以改善。同时可作用于神经中枢，提高神经细胞活跃度，协调各种生理反应，改善机体内环境，继而影响继发神经修复功能，促进神经功能修复。其次，还可稳定患者情绪、改善焦虑状态、放松心情、激发患者对生活的渴望，阻断心理应激反应。

相关研究显示，黛力新可以改善脑卒中后患者抑郁状态[29]，并对神经中枢具有一定抑制作用，可表现为服用后产生头晕、震颤、躁动、睡眠障碍、不安等不良反应[30]。接受音乐疗法时，使患者身心放松，且优美、愉悦的旋律也可促进身心放松，降低躁动发生；柔和的轻音乐有促进睡眠、改善睡眠状态作用，以缓解睡眠不足引发的头晕；对神经体液调节作用，可促进脑血流改善，稳定血压等，达到缓解脑供血不足引发头晕或血压波动引发头晕。对消化系统具有促进、改善作用，降低黛力新引发胃肠反应，有益于患者康复[31]。

本研究观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)也可印证此推论。杜立峰等[32]认为，认知障碍与脑卒中后抑郁可能存在正相关关系，认知障碍加重可影响脑卒中后抑郁加重，脑卒中后抑郁加重也可导致认知障碍加重。认知行为干预对脑卒中后抑郁患者具有较好的抗抑郁及神经保护作用。脑卒中后抑郁患者给予黛力新联合音乐疗法，可改善患者心理状态、激发神经功能自我修复，达到促进认知功能恢复作用，且可降低黛力新用药及停药期间产生的不良反应、反跳现象，最终达到促进神经功能修复、治疗抑郁作用；改善恢复期脑卒中后残疾患者抑郁状态，可以有效改善患者的残疾状况；提高患者活动能力、改善家庭功能可有效防止抑郁的发生和发展，值得持续研究。

黛力新联合音乐疗法对脑卒中后抑郁患者作用明显，可有效治疗抑郁，促进神经功能修复，降低黛力新不良反应作用。