运用点评软件辅助构建处方点评标准与体系的实践

杨 烁，张 威，林 平，陈 宁

0 引言

处方点评是在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式。2007年《处方管理办法》[1]首次提出“医疗机构应当建立处方点评制度”，2010年原卫生部又出台了《医院处方点评管理规范(试行)》[2]，对处方点评的组织管理、实施、方法等做出了明确规定。近年来，随着医院信息化发展，利用处方点评软件进行处方点评工作已成为必然趋势。然而，尽管点评软件可以帮助医院完成大批量的处方审核，并有相对统一的审核标准，但多数处方点评软件对处方合理性的判断标准较为单一，尚不能满足处方点评工作的需要。本文总结了药师利用处方点评软件的优势，通过三级点评平台优化处方点评标准，使处方点评工作更加准确、合理，软件更加实用，以供同行参考。

1 材料与方法

1.1 材料 2017年2-7月，每月使用处方点评软件抽取北京积水潭医院固定日的全部门诊处方。

1.2 方法 每月首先由处方点评软件对所有处方进行初步判断，临床药师汇总软件点评出的不合理处方，对软件判断为不合理的处方进行复核，将最终复核结果及相关依据上报于药学专家组进行审定(我院药学专家组由药学部所有副主任药师以及以上人员组成)。药学专家组意见作为处方点评结果的最终依据。

1.3 审核依据 处方点评软件以药品说明书为主要点评依据进行初步点评，药师以《中国国家处方集》、《临床用药须知》及最新的临床指南等作为判断标准，对处方的正确性进行复核。

1.4 评价指标 统计2017年2-7月处方点评不合理率、软件点评与三级点评结果的差异率，并参照《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》[3]对点评不合理处方的原因进行分类。

2 结果

2.1 处方点评不合理率、软件点评与三级点评结果的差异率 6个月共计抽取28 770张处方，处方点评的不合理率从2017年2月的3.75%下降至7月的2.39%。另外，通过药师对处方点评软件的复核、修正，软件点评和最终处方点评结果的差异率不断下降，从5.77%下降至1.81%，见表1。

表1 2017年2-7月处方点评不合理率

2.2 不合理处方的原因分类 2017年2-7月共筛选出需要利用三级点评制度判定的处方2 014张，最终判定为不合理的处方共886张。按照帕累托分析法进行统计，其中“用法用量不适宜”居不合理用药首位，共计422张，累计构成比47.63%，占累计构成比的0～80%，为处方不合理原因的主要因素，即A类(主要影响因素)。其次为“适应证不适宜”，共计323张，累计构成比为84.09%，占累计构成比的80%～90%，为次要因素，即B类(次要影响因素)。剂型/给药途径不适宜、联合用药不适宜、重复用药及遴选药品不适宜累计构成比为90%～100%，为一般因素，即C类(一般影响因素)，见表2。

3 分析和讨论

3.1 软件点评和人工点评的优劣分析 早期的处方点评工作是以单纯人工点评为主，这种方法产生的点评结果易受样本抽取方法与数量差异、点评人员工作技能水平、对点评依据的执行程度等多种因素影响[4]，不利于为医疗机构管理决策提供全面的数据支持，也不能全面反映医院的整体用药情况。为了弥补单纯人工点评的不足，医院普遍引入了处方点评软件，其优点是保证处方点评工作的标准化，显著提升工作效率[5]，能够部分解决单纯人工点评个体化差异大的问题。但由于多数处方点评软件对处方合理性的判断标准较为单一，与实际点评结果差异性大[6]，使处方点评软件不能完全胜任处方点评工作，而仅作为实施调取用量、在线抽取处方、生成统计报表的工具[7]。因此，单纯的人工点评或软件点评均无法满足目前处方点评发展的需要。药学人员利用处方点评软件的优势，结合自身药学知识及实践经验，制定满足临床需要的个体化处方点评方案及标准，可以保证临床用药更加安全、合理，更好地为临床工作服务。

表2 不合理处方的原因分类

3.2 结合处方点评软件，完善三级点评流程 以往单纯人工处方点评时，三级点评是由门诊药师进行一级点评，由临床药学室负责处方二级点评，由医院处方点评专家组进行三级点评[8]。自我院利用软件代替门诊药师进行一级点评后，有效减少了门诊药师的工作量、提高了工作效率，使门诊药师有更多的时间完成用药交代工作，提升了患者对药师工作的满意程度。

此外，我院还建立了处方点评反馈机制，将每月的处方点评结果及标准反馈给一线药师，提高了门诊药师处方干预的准确性和用药安全性；同时将错误处方分类向各相关科室的医师进行反馈，并告知其改进后的标准，使医师对药物及处方点评标准有更清晰的理解，避免再次发生处方错误；对于处方点评软件中出现的误判问题，由药师与软件工程师交流，按照标准逐一修改。所有沟通结束后，临床药师还需追踪修改后的点评结果，并对新出现的处方点评问题持续进行修正。我院完善后的三级点评流程详见图1。

图1 利用处方点评软件进行三级点评流程图

3.3 优先排查重点问题，构建点评复核标准

3.3.1 优先排查不合理率高的问题及药物 ABC分类法(Activity based classification)又称帕累托分析法，是根据事物在技术或经济方面的主要特征进行分类、排队，分清重点和一般，有区别地实施管理的一种分析方法[9]。从表2可以看出，用法用量不适宜及适应证不适宜所占比例最高，分别为不合理用药的主要因素和次要因素，而其他4类问题不合理用药数量较少。优先排查不合理率高的问题及药物，建立判定标准，可以保证用药合理性的大幅提升。

3.3.2 应用循证医学证据修订处方点评评价标准 循证医学是近年来国际上在临床医学领域兴起的一门学科，其核心思想是医疗决策均应在现有最可靠的临床研究基础上做出[10]。处方点评涉及不同科室，且药物品种多，对于每一个用药问题都需要药师利用循证医学理论，查找文献，依据循证结果，根据文献证据等级对点评标准作合理的规定及必要的补充，制定出每种药物的科学、合理、符合循证医学原理的处方点评软件标准。例如：兰索拉唑用于“幽门螺旋杆菌感染”时，用量为30 mg bid，被软件判定为不合理。药师查找多篇国内外共识均指出：兰索拉唑用于治疗幽门螺旋杆菌感染时，需应用高剂量PPI，即兰索拉唑30 mg bid[11]。由于该问题循证医学证据充足，经专家组审定，可以将该问题判定为合理，并就此制定为新的处方点评标准。

3.3.3 由医院特殊原因引起的处方不合理问题 由于医院药品品种的限制，存在某些药物剂型与临床用药途径不符的现象。按原处方点评标准即将此类处方问题判定为不合理。针对这一问题，点评专家组将安全性高、临床用药必须、且无其他替代用药的处方判定为合理，并修改软件点评标准。对于个体化较强、用药风险较大的用药方案，暂不修改软件判定标准，继续由人工进行判定。例如：抗生素类滴耳剂(如氧氟沙星滴耳液)是治疗急性化脓性中耳炎的常规治疗药物，但因我院没有含抗生素的滴耳剂，鉴于用药实际情况，专家组考虑暂将该类处方判定为合理，待医院引入抗生素滴耳剂后再行修改。再如：低钾血症的鼻饲患者需要通过鼻饲管给予补钾，而我院只有氯化钾注射液及氯化钾缓释片两种剂型，而缓释片不应研磨服用。因此，使用氯化钾注射液进行口服成为可行方案，而氯化钾注射液是高警示药品，过量或过快静脉推注会引起患者心律失常甚至死亡，因此,针对该类问题需要进行逐一人工复核、建立长期有效的复核机制，而不能简单交给软件判定。

3.3.4 个体化判定临床实际问题 在临床药物使用中，处方中经常会出现同时使用含相同成分的复合制剂，如何判定该处方是否合理、准确，需要对具体问题进行个体化判定。例如：处方中同时含有酚麻美敏片及对乙酰氨基酚缓释片两种药物，被软件判定为联合用药不适宜。经点评专家分析，一片酚麻美敏片中仅含有对乙酰氨基酚325 mg，对高热患者效果欠佳。而对乙酰氨基酚缓释片中含有对乙酰氨基酚650 mg，主要用于发热高于38.5 ℃的患者，两种药物的使用并不矛盾。另外，资料显示，对乙酰氨基酚用于退热时的日剂量可达2 g[12]。因此，当处方中对乙酰氨基酚总量不超过2 g时，该处方应被判定为合理，但应提醒门诊药师注意：在发药过程中应嘱患者在发热高于38.5 ℃时才需使用对乙酰氨基酚缓释片退热，且注意每日用量不应超过最大限量。

3.4 处方点评结果分析

3.4.1 处方不合理率的下降 随着处方点评工作的持续推进，处方不合理率由2月的3.75%降低至7月的2.39%，具体原因如下：首先，每次专家组对不合理处方进行判定后，会对HIS系统错误进行修改。例如：马破伤风免疫球蛋白在HIS系统中的默认用法为注射，定义并不准确，处方点评软件将该问题判断为不合理。专家提出将HIS系统中的默认用法改为肌肉注射，使医生开具医嘱更加合理，不仅降低了处方的不合理率，还保证了临床用药的安全性。另外，与临床医生沟通不合理处方问题，告知医生产生错误的原因，避免医生再次发生同样错误，降低了处方不合理率。

3.4.2 软件点评和三级点评差异率下降 通过三级点评体系连续运行，软件与药师及专家组的意见差异逐步减少，主要是因为三级处方点评体系运行过程中持续对软件判定标准进行个体化更改，使点评软件更加贴近临床使用。但软件点评结果与最终点评结果仍有一定的差距，是因为临床用药仍存在其特殊性，对于患者的个体差异、病情的特异性、药物的复杂性及安全性等方面，处方点评软件仍不能完全替代人工审核。

4 总结

引入处方点评软件辅助处方点评工作是医院信息化发展的必然趋势，也是医院药学部门的迫切需求。药师通过三级处方点评制度，利用循证医学证据，与临床医师紧密合作，完善处方点评软件判断标准及依据，应对不同问题采取多样方法开展处方点评工作，不仅能够使处方的不合理率降低，提升点评效率，使处方点评软件更加实用，更重要的是可以减少人为因素的影响，优化点评策略，保证临床用药的安全性，更好地为临床工作服务。