长期服用阿司匹林对老年人进行非复杂白内障微创手术围手术期出血倾向的影响评估

马子程，孟 忻，汪 军

0 引言

阿司匹林是一种有效抑制血小板释放、聚集的药物，具有抗血栓的作用，已经被多个国家的心脑血管疾病防治指南列为心脑血管疾病防治的基础药物[1]。阿司匹林具有导致出血的潜在风险，其对于血液凝固状态的影响程度，尤其是对一些眼部小型手术的影响缺少临床观察资料[2]。

笔者观察2015年6月至2017年4月在我院眼科接受非复杂白内障微创手术的625例患者的出血相关并发症的发生情况，结合文献进行讨论，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2015年6月至2017年4月在我院眼科接受白内障手术的患者，年龄≥65岁，性别不限，白内障核Ⅲ级及以下，眼部检查无白内障手术禁忌证，无全身禁忌证，其中包括有长期服用阿司匹林药物史及无抗血栓药物服用史者。

1.2 方法 ①术前查体及病史采集：详细记录患者年龄、性别、白内障核分级、眼部其他表现及全身病史。②手术均采用表面麻醉下经清亮角膜切口行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术。所有患者手术均由同一位有经验的大夫完成。术中记录出血相关并发症，包括结膜下出血、前房积血、玻璃体积血、脉络膜暴发性出血。③术后1 d进行裂隙灯检查，记录有无新发术后结膜下出血、前房积血、玻璃体积血等出血相关并发症。④术后1周进行裂隙灯检查，记录有无新发术后结膜下出血、前房积血、玻璃体积血等出血相关并发症。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入65岁及以上患者625例，625只眼，男277例，女348例。将625例患者分为2组，A组患者有阿司匹林药物服用史，共224例，男103例，女121例；B组患者无抗血栓药物服用史，共401例，男174例，女227例。术前最佳矫正视力0.1～0.5，眼压均在正常范围内(10～21 mmHg)。

2.2 阿司匹林药物使用情况 患者由于心血管疾病而服用阿司匹林，心血管相关疾病包括房颤、冠心病、心脏换瓣术后、冠脉支架植入术后等。所有患者服用抗凝药物时间至少1年及以上。

2.3 术中出血相关并发症 全部625例患者手术过程顺利，出现术中结膜下出血者26例，A组10例，B组16例，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现前房积血、玻璃体积血、脉络膜暴发性出血等严重出血并发症。见表1。

表1 两组手术中出血事件对比(例，%)

2.4 术后1 d检查结果 共出现4例结膜下出血，A组1例，B组3例，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后1 d新发出血事件对比(例，%)

2.5 术后1周检查结果 未出现新发的出血相关并发症。

3 讨论

阿司匹林是一种环氧化酶-1 (COX-1)抑制剂，抑制血栓素2 (TXA2)的合成[3]。TXA2是血小板激活的一个重要通路，TXA2合成的受抑，阻止了血小板的聚集和释放反应。但阿司匹林在减少血栓形成的同时，也增加了出血风险[4]。Hirata等[5]关于服用低剂量阿司匹林人群的回顾性队列研究发现，消化道出血发生率为3.9%，经皮冠状动脉介入治疗术后30 d消化道出血发生率为4.3%[6]。此外，长期服用阿司匹林药物对手术中出血的影响也是一个研究热点。已有研究表明，一些口服阿司匹林的患者在进行普外科择期手术时，临床上常出现术中出血[7]。但同时，停用该类药物又可能增加恶性心脑血管事件的发生率，并且部分患者术后恢复用药时存在阿司匹林抵抗现象[8]。尤其口服阿司匹林患者对于不同手术出血的耐受的临床证据，可以有效地指导临床工作。

白内障作为眼科最常见的致盲眼病，其患病人数已从1990年的201.8万人增加到2015年的388万，增加了89.42%[9]。眼部清亮角膜切口下行白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术是眼科最常见的手术之一[10]。有研究表明，在白内障患者中，有28.1%的患者长期服用阿司匹林[11]。由于缺乏相关证据，考虑到出血的风险，对于口服阿司匹林患者，临床常采用低分子量肝素替代的桥接治疗，但擅自停药或减量会增加心脑血管恶性事件发生率[12]。对此，国外相关研究发现，眼科手术中有创性麻醉方式会增加出血风险，包括球后麻醉、Tenon囊下麻醉[13]。目前，对于非复杂性的白内障，手术麻醉方式可选用表面麻醉(即非针头依赖性)。国外研究表明，这种麻醉方式降低了手术出血风险[14-16]。清亮角膜切口避开了结膜及巩膜表面的血管，也减少了出血发生的风险。超声乳化白内障手术对于Ⅲ级及以下核的非复杂白内障，比小切口白内障手术方式更高效、快速，对眼内部组织血管扰动更少且安全[17]。然而，目前国内对此的研究还缺乏有效的临床证据支持。

我院以心脏疾病为优势，眼科医生会接待很多因各种情况服用阿司匹林药物的眼科患者，白内障手术中该类患者占比较大。因此，本研究选择非复杂的老年白内障患者，进行表面麻醉下经清亮角膜切口行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入的手术方式，评估阿司匹林药物对该手术出血的影响，及其对于手术安全性的影响。

本研究共纳入患者625例，有阿司匹林服用史224例，无抗血栓药物服用史401例，各组样本量均较大。不论术中还是术后，出血相关并发症均较少，与国外文献结论一致。综上所述，长期服用阿司匹林药物患者，在接受非复杂白内障微创手术时，导致的出血相关并发症较小，具有一定的安全性。

本研究存在一定局限性，如病例数量有限。其次，由于出血相关并发症的发生率非常低，因此只对阿司匹林服药时间做了要求，并未对用量进行进一步分组。