新鲜BadoⅣ型孟氏骨折的治疗与远期随访

陈涵 李明

摘 要：目的 探究新鲜BadoⅣ型孟氏骨折的治疗方式、远期疗效。方法 选取2012年1月～2015年12月在我院治疗并随访的有较完整资料的BadoⅣ型孟氏骨折21例，其中2例采用手法复位，11例采用尺桡骨克氏针固定，5例采用尺骨克氏针固定，2例采用尺骨髓内钉固定，1例采用尺骨髓内钉固定+桡骨克氏针固定。采用Mayo评分系统进行远期疗效评价。结果 21例均获得治疗后2～5年远期随访，平均随访（3.92±2.53）年。Mayo评分优16例，良4例，一般1例，优良率95.24%。结论 BadoⅣ孟氏骨折损失机制特殊，应及时治疗，治疗上以手术治疗最常见，术后尽早行肘功能锻炼，多数可获得满意远期预后。

关键词：孟氏骨折；手法复位；内固定；远期随访

中图分类号：R726.8 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.061

文章编号：1006-1959（2018）09-0182-03

Abstract：Objective To explore the treatment and long-term effect of fresh Bado type IV Monteggia fracture.Methods From January 2012 to December 2015，21 cases of Bado type Ⅳ Monteggia fractures were treated and followed up in our hospital.Among them，2 cases were treated with manual reduction and 11 cases were fixed with the ulnar and radial Kirschner wire，5 cases were fixed by the ulna Kirschner pin.2 cases were fixed with ulnar intramedullary nail and 1 cases were fixed with ulnar intramedullary nailing and radial Kirschner wire fixation.The Mayo scoring system was used to evaluate the long-term effect.Results All the 21 patients were followed up from 2 to 5 years after treatment.The mean follow-up was（3.92±2.53）years.The Mayo score was excellent in 16 cases， good in 4 cases，general in 1 case，with a good rate of 95.24 %.Conclusion The mechanism of Bado type IV Monteggia fracture loss is special.It should be treated in time.The most common surgical treatment is to be treated by operation.The early elbow function exercise is done as early as possible.Most of them can get satisfactory long-term prognosis.

Key words：Monteggia Fracture；Manual reduction；Internal fixation；Long-term follow-up

BadoⅣ型孟氏骨折是指尺、橈骨近端双骨折伴桡骨头脱位，是一种损伤较重，较为罕见的孟氏骨折类型，若未采取有效的治疗，往往会发展造成严重的功能障碍和外观畸形。目前对于诊断明确的孟氏骨折，多采用手术治疗。 本文对资料较为完整的21例Bado IV型新鲜孟氏骨折进行远期随访，旨在观察此类新鲜孟氏骨折的治疗方式与远期疗效。 1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆医科大学附属儿童医院2012年1月～2015年12月临床诊断为BadoⅣ型孟氏骨折的患儿21例，其中男性6例，女性15例，年龄2～13 岁，平均年龄（7.16±3.85）岁。摔伤13例，高处跌落伤5例，车祸伤3例。左侧13例，右侧8例；伴桡神经损伤7例，开放骨折1例。伤后手术时间1～5 d，平均时间（3.62±1.05）d。随访时间2～5年，平均（3.92±2.53）年。

1.2方法

1.2.1 手法复位+石膏外固定术 2例复位后行石膏外固定术，复查X片骨折对位对线良好。具体方法：患儿取仰卧位，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°。助手双手握住患儿手掌进行牵拉，牵拉过程中手掌与前臂保持平行。术者先复位尺桡骨骨折，通过牵拉、挤压纠正尺桡骨重叠，再根据桡骨头脱位方向用拇指反方向挤压桡骨头，复位桡骨头。复位完成后轻微屈伸肘关节，若桡骨头不再脱出，则复位成功。保持肘关节屈曲90°行石膏固定术，缠绕绷带时松紧适度，避免过松影响石膏固定效果、过紧影响血液循环。完成固定后复查患肢正侧位X片，若X片尺桡骨骨折对位对线满意，桡骨头脱位纠正良好，则保持石膏固定。

1.2.2 尺、桡骨克氏针固定术 11例行该术式治疗。手术采用Boyd切口，显露尺桡骨骨折和脱位的桡骨头，复位尺骨骨折，克氏针固定尺骨。复位桡骨骨折及整复肱桡关节，若桡骨近端仍不稳定，克氏针固定肱桡关节及桡骨骨折。

1.2.3尺骨克氏针固定术 5例采用该方法。手术入路及固定尺骨骨折方法同上，若克氏针固定尺骨后，桡骨骨折及肱桡关节脱位获得稳定复位，可不做克氏针固定桡骨及肱桡关节。

1.2.4尺骨髓内钉固定术+桡骨克氏针固定术 2例采用该方法。对于尺骨中段骨折的病例，予以髓内钉固定尺骨骨折。同样采用Boyd手术入路，复位尺骨骨折后，尺骨近端逆行弹性髓内钉固定。复位桡骨骨折及肱桡关节，若复位后不能稳定，做克氏针固定桡骨及肱桡关节。

1.2.5尺骨髓内钉固定术 1例，方法同上，对于中段尺骨骨折采用髓内钉固定，之后复位桡骨及桡骨小头，若达到稳定效果，桡骨不做克氏针固定。

1.3术后处理

1.3.1非手术组 1周后患肢消肿，更换石膏并复查X片。后每1～3周复查X片[2]，若石膏松动，需及时更换。4～6周后依据骨折愈合情况取石膏托，或更换支具，并开始康复训练

1.3.2手术组 术后行石膏固定术，术后1周患肢肿胀消退，及时更换石膏，后每1～2周复查X片。采用克氏针固定的患儿，术后4～6周根据骨折愈合情况拔除克氏针，后继续石膏固定1～2周或更换支具固定。拔除克氏针后应积极开始肘功能训练，弹性髓内钉的留置不影响功能锻炼，功能锻炼以主动训练为主，避免过早负重和高强度训练引起再次骨折。弹性髓内钉的拔除需根据尺骨骨折的愈合情况而定，一般为术后6个月。

1.4疗效评价 疗效判定标准[1]：采用Mayo评分标准，评分满分为100分，包括疼痛45分、运动功能20分、稳定性10分、日常活动25分。优：90～100分，良：80～89分，一般：70～79分，较差：60～69分，最差：60分以下。

2 结果

对本文的21例病例进行平均时间3年以上的随访，术后及远期随访均复查X片，显示尺桡骨愈合好，肱桡关节形态结构正常，见图1。并采用Mayo肘关节评分系统进行远期疗效评价，见表1，其中优16例，良4例，优良率95.24%。仅1例患儿为车祸伤引起的开放性骨折，伴桡神经损伤，肘部皮肤擦挫伤较重，肘关节皮肤瘢痕挛缩，影响肘部功能。

3 讨论

BadoⅣ型孟氏骨折约占孟氏骨折的1%，临床上较为少见，常常漏诊[3]。其最常见的损伤机制为前臂过度旋前。患儿摔倒时，手掌及前臂以旋前位支撑地面，体重作用于前臂，使其外旋，导致前臂过度旋前，这往往会引起尺骨骨折及桡骨头脱位，若桡骨再次受到打击，可能引起骨折，从而形成BadoⅣ型孟氏骨折[4]。

辅助检查首选X片，必要时行三维重建CT。正常的桡骨头应该在任何位置上都指向肱骨小头[5]。一部分BadoⅣ型孟氏骨折的桡骨头脱位十分隐匿，容易漏诊，随着生长发育，桡骨头会因为尺桡骨骨的弓形畸形生长出现脱位加重，影响肘关节功能[6]。若此时再以陈旧性孟氏骨折来就诊，手术难度大、治疗费用高，患儿的预后也比新鮮孟氏骨折差[7]。

损伤不重的BadoⅣ型孟氏骨折，可试行手法复位后予以石膏固定，并随访X片，手法复位简易便捷，但尺桡骨很难达到解剖复位，残留的尺桡骨弯曲会随着生长加重[8-10]。此时应及时手术治疗。

对于骨折移位明显、桡骨头脱位明显或开放性骨折的患儿，应选择手术治疗。通过对上述的19例手术病例的总结，得出以下几点：尺骨复位：①尺骨骨折的复位固定必须牢靠，否则会影响桡骨复位的稳定性[10]；②尺骨上段骨折采用克氏针固定；③尺骨中段骨折采用弹性髓内钉的固定；④中上段交界区骨折，髓腔较宽，入针点距离骨折端近，不宜采用弹性髓内钉固定[11]。桡骨及肱桡关节复位：①若尺骨骨折固定后桡骨骨折及肱桡关节可稳定复位，则不需另做桡骨侧固定；②反之，可用一枚克氏针固定肱桡关节与桡骨骨折。在本文19例手术病例中，有6例只行了尺骨复位+内固定术，其中的5例预后优，1例预后良；13例行了尺骨复位内固定术+桡骨克氏针固定术，仅1例开放性骨折的患儿肘部皮肤擦挫伤明显，后期瘢痕挛缩，获得一般的肘关节功能预后，其余患儿均获得优良预后。

BadoⅣ型孟氏骨折合并桡神经损伤多以神经挫伤为主。本文21例病例中，7例术前诊断伴桡神经损伤，术中可见桡神经受牵拉或受桡骨头压迫的情况，复位骨折和桡骨头后，桡神经的功能均可以得到恢复。

Bado Ⅳ型孟氏骨折治疗后需随访X片。前2周每周复查1次X片，之后每2周复查1次X片。第5～6周根据骨折愈合情况更换石膏为支具，方便护理及功能锻炼。患肢的功能恢复应从复位固定后便开始，以主动活动为主，被动活动为辅。术后第1周以手指活动为主；术后第2～3周开始行肩关节的活动；术后5～6周可根据X线评估骨折愈合情况，拆除石膏外固定及克氏针，更换支具固定，行腕关节自由活动、前臂旋转活动及肘部屈伸活动。6周后提适量重物进行肘功能屈伸、旋转练习。在患儿无法自主活动或不愿配合时，可用被动活动作为辅助锻炼。被动活动包括按摩、CPM仪等。通过上述功能锻炼，大多数患儿可在拆除固定后5～6周恢复肘关节功能。

综上所述，Bado IV型孟氏骨折较为少见，需通过X片或三维CT重建做出诊断。一旦诊断，应尽早治疗，避免形成陈旧性孟氏骨折。对新鲜Bado IV型孟氏骨折以手术治疗较为常见，术后积极功能恢复，均可获得满意远期疗效。

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收稿日期：2018-3-1；修回日期：2018-3-10

编辑/成森