狭窄性腱鞘炎针刀治疗失败原因及对策分析

胡向林 张昶 郭文歆

[摘要] 狭窄性腱鞘炎是临床的常见病、多发病，针刀在该病的治疗中大有用武之地，临床疗效确切，但也常有针刀治疗失败病例报道。本文针对常见的治疗失败现象，如治疗后弹响、血肿、麻木、硬结、肌腱无力或屈伸不能，给出了应对策略，如熟悉解剖、准确定位、動态定位、超声引导、把握切割度、术后及时功能锻炼、合理使用激素等。

[关键词] 腱鞘炎；针刀；失败；对策

[中图分类号] R274.961 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0147-03

Analysis of the causes of treatment failure and corresponding strategies of needle knife in treating stenosing tenosynovitis

HU Xianglin1 ZHANG Chang2 GUO Wenxin1

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Dahongmen Community Health Service Center of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100075， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China

[Abstract] Stenosing tenosynovitis is a clinical common and frequently-occurring disease. Needle knife is extensively used in treating stenosing tenosynovitis and the clinical effect is approved， while there are still some reports about failure treatment of needle knife. Aiming at common treatment failure phenomenons， such as snapping sound of joint after treatment， hematoma， numbness， scleroma， weakness of muscle-tendon or inhibited bending and stretching， this paper puts forward some coping strategies， such as familiar with anatomy， accurate positioning， dynamic positioning， ultrasound guidance， grasp of dissection degree， timely functional training after operation， rational use of hormone drugs， and so on.

[Key words] Stenosing tenosynovitis； Needle knife； Failure； Strategy

狭窄性腱鞘炎主要是因为肌腱与腱鞘反复摩擦，局部出现渗出、增生、纤维化等无菌性炎性反应，导致腱鞘管壁增厚粘连，肌腱增粗膨大，引起手指屈伸活动受限、局部压痛等相关临床症状。针刀作为一种行之有效的治疗手段，被临床医生及患者广泛认可[1]。但临床中也报道了很多针刀治疗失败的病例，诸如肌腱断裂、神经损伤、血肿形成、硬结不吸收、再次弹响。究其原因是肌腱、腱鞘和神经、血管彼此相邻紧密，小针刀治疗为闭合术式，缺少直视检查。一旦医师不熟悉解剖或不熟练操作，稍有不慎便会伤及周围组织结构。

本研究总结临床治疗失败的常见现象，并分析原因，制订应对策略，以期对临床治疗有所帮助，进一步规避治疗风险。

1 治疗失败的常见现象及原因分析

1.1 弹响

常见现象：治疗前手指弹响，或处于伸直/屈曲位绞锁，治疗后不绞锁，但仍有弹响；或治疗结束当时弹响消失，但第2天患者诉弹响再次出现。龚国龄[2]报道手术失败的原因，11例患者中8例由于鞘管未切开所导致；同时也提到切开的腱鞘有再次粘连的可能。

弹响的原因：患者治疗后弹响依旧或绞锁仍在，多由于术者切割不到位或不彻底所致，初学者也可能因治疗点定位不准确造成。比如，拇指腱鞘炎，以籽骨之间定位更准确。极个别患者治疗后弹响消失，第2天晨起患者诉说再次弹响，考虑针刀局部渗出加上夜间手指不活动，从而出现再次粘连所致。该现象需及时功能锻炼，锻炼后多可恢复正常。

1.2 血肿

常见现象：腱鞘炎治疗后局部出血较多，或出现血肿。

血肿的原因：容易出现血肿的部位为手掌部和拇指掌指关节附近。手掌部血肿，可能为创伤掌浅弓，多为术者治疗定点偏离滑车太多；拇指部血肿，可能为损伤拇主要动脉引起。此外，术者针刀操作粗暴、过度切割、术后针眼压迫不够也会导致血肿发生。

1.3 麻木

常见现象：针刀治疗后患者手指一侧麻木或感觉明显减退。柳百智[3]在临床中遇到患者拇指腱鞘炎针刀术后，拇指尺侧感觉麻木，外科手术发现尺侧指神经连续性存在，但局部膨大，考虑为部分损伤、神经瘤形成。

麻木的原因：麻木多发生在手指的侧缘，为针刀治疗时损伤指固有神经所致，原因多是定点不准、切割粗暴。

1.4 硬结

常见现象：腱鞘炎治疗前局部能触及较大硬结，经过治疗后腱鞘炎的弹响症状消失，但硬结依旧存在。

硬结的原因：较大的硬结针刀治疗时没有处理，腱鞘炎治疗后硬结不吸收；针刀切割过度，局部软组织增生肥厚形成新的硬结。

1.5 无力（或屈伸不能）

常见现象：腱鞘炎经治疗后出现手指屈曲无力或不能屈曲，或外展无力或不能外展。陈振兵等[4]、丁英奇等[5]均報道救治的患者中，针刀治疗后手指指间关节主动屈曲活动完全丧失，或治疗数月后工作时指关节突感弹响，随即拇指不能屈曲，经手术证实为肌腱断裂。

无力（或屈伸不能）的原因：腱鞘炎经治疗后出现手指屈曲无力、拇指外展无力，多为治疗时过度切割或误伤拇短展肌肌腱所致；手指屈伸不能，可能为肌腱断裂，或过量使用激素引起肌腱变脆，同时在针刀治疗中断裂。

2 应对策略

2.1 熟悉解剖

2.1.1 血管 拇指的血管为拇主要动脉[6]，有3个分支，拇指的桡侧、尺侧、食指的桡侧分支。血管位于拇长屈肌腱的两侧，因此，针刀治疗定位在肌腱中间，勿偏向两侧。掌浅弓，是位于手掌部的重要血管，由尺动脉末端与桡动脉掌浅支吻合而成，体表定位约相当于掌横纹水平。针刀治疗，近端勿超过此横纹。掌浅弓发出的分支为指掌侧固有动脉，位于肌腱的两侧，因此，针刀定点，勿偏向肌腱两侧。键钮，又称腱系膜，分为长键钮和短键钮，位于肌腱和指骨之间，为供应肌腱血液的重要组织。因此，针刀治疗时，勿过度在指骨骨面切割[7]。

2.1.2 指掌侧固有神经 指掌侧固有神经[6]，从掌骨头处分出，走形于屈指肌腱的两侧，在掌骨远端和指骨中线位置并无重要神经和血管，故针刀定位于肌腱的中央比较安全。

2.1.3 籽骨 拇指掌指关节处有一特殊结构——籽骨[6]，左右各一。两籽骨、指骨围成三面环骨的骨性纤维管，前方为拇横韧带，拇长屈肌腱在管内穿行。桡侧籽骨为拇短屈肌腱、拇短展肌腱附着；尺侧籽骨为拇收肌肌腱附着。针刀治疗主要松解两籽骨之间的拇横韧带（又称滑车），切勿在籽骨周围过度切割，以免损伤籽骨及其上附着的肌腱，造成针刀术后手指无力或功能受限。

2.1.4 滑车 腱鞘包括滑膜鞘和纤维鞘。纤维鞘，又称滑车，是指深筋膜增厚而成，对肌腱起到约束、支持、固定作用。腱鞘炎症状中的弹响声，为肌腱通过狭窄的滑车所发出。故针刀治疗的关键，是准确定位病变滑车。包绕肌腱的滑车有许多，其临床中最易损伤的为A1滑车，位于掌骨头。李义凯等[7]、欧阳洁等[8-9]从解剖学角度验证针刀操作对手指掌侧局部解剖结构的损伤，为客观评价针刀治疗扳机指提供解剖形态学依据。

2.2 准确针刀定位（必要时超声定位）

拇指定位方法：在拇横纹中央触摸两个籽骨，在籽骨之间定位，即针刀治疗点。有部分患者硬结较大，不易摸清籽骨，可在拇横纹中央，用力触按过程中，让患者屈伸拇指，这时术者手下能感到肌腱的滑动，则在此处定点即可，此法为笔者临床中常用的动态定位方法。

其余四指的定位方法，在掌指关节横纹中央向近心端0.5～1 cm处，触摸硬结，在硬结中间定点即可。亦可按压硬结，令患者屈伸手指，感知硬结在手下滑动，依此验证定点的准确。

近年由于肌骨超声的应用，有报道在超声引导下诊断和治疗腱鞘炎，以达到清晰显影、动态可视、准确松解的目的[10-11]。

2.3 适当切割

2.3.1 鞘管的狭窄是部分而非全程 治疗时只需切开最狭窄部分即可，无需全程切开，待水肿消退、硬结吸收，肌腱便可滑动自如。

2.3.2 切忌暴力切割或过度切割 治疗过程中掌握好“一快三慢”（透皮快，进刀慢，松解慢，出刀慢）的原则，给神经、血管以逃逸时间，能最大限度避免损伤神经血管。硬结的切割宜适度，切割目的为刺激肌腱，改善血液循环，以期水肿消退、炎性产物代谢、硬结变小吸收。

2.4 术后压迫及锻炼

2.4.1 压迫时间 常规压迫15 min至局部不出血为止，防止血肿形成。

2.4.2 锻炼时机 目前无统一标准。笔者的临床经验是，术后15 min，局部不出血，即可开始锻炼。

2.4.3 锻炼方法 掌指关节屈伸锻炼：患者主动完成掌指关节充分屈曲、背伸锻炼，如无法完成，健侧手可协助。每组30次，每天2～3组，治疗当天开始，连续3 d。

2.5 选择性适度切开硬结

硬结的形成，笔者理解包括两部分：肌腱的增粗增生，腱鞘的滑膜鞘的粘连增生。因此，临床治疗中，除了切开狭窄的滑车，对于硬结较大的患者，有必要适度切割松解硬结，以促使其吸收。

3 合理正确使用激素

腱鞘炎的治疗方法中，有不少医师习惯使用激素，认为合理剂量的糖皮质激素可以起到抗炎、抗感染等作用[12]。激素类药物抗炎作用强而持久，能减少局部充血和炎性渗出，加速炎症吸收，消除水肿，促进损伤组织的修复和再生。局部注射药液可直达病灶，有利于肌腱和腱鞘的修复。

醋酸曲安奈德注射液和复方倍他米松注射液为目前腱鞘炎治疗时最常使用的药物。笔者查阅文献发现，激素的使用极不规范，存在药物剂量不一致、注射部位不统一等问题。例如，醋酸曲安奈德注射液，单次用量1.5～30 mg，注射部位有鞘内、鞘外、鞘内外的差异[13-16]；复方倍他米松注射液，单次用量0.25～0.5 mL，注射部位有鞘内、痛点[17-18]。然而，药物说明书建议前者腱鞘炎患者用量为2.5～5 mg每个部位，后者为0.5 mL。

有学者建议，根据病情需要，在遵守用药原则下合理用药[12]，尽可能小剂量、缩短疗程，2次无效或疗效不佳即放弃使用。激素过量使用，可致使肌腱变脆，有断裂的风险[19]。笔者在屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗中，尽量避免使用激素，临床治疗效果良好。

4 总结

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是临床的常见病、多发病，针刀在该病中大有用武之地，临床疗效确切，文献报道中针刀治疗有效率基本在93%以上[16-20]。本文关注点为7%左右针刀疗效不佳的患者。本文列举了针刀治疗失败的常见现象，并给出了解决策略：熟悉解剖，准确定位，配合动态定位，必要时辅助超声引导，把握切割度，术后及时有效功能锻炼，掌握激素用量用法。本文从临床视角入手，逐一分析，以期对临床医师有所帮助。

[参考文献]

[1] 吴红兵.微创小针刀与传统手术治疗成人手指屈肌腱鞘炎的疗效对比[J].北京医学，2014，36（2）：87-88.

[2] 龚国龄.扳机指手术失误原因分析[J].江西医药，1997，32（2）：94-95.

[3] 柳百智.针刀医学临床问题解析[M].北京：人民卫生出版社，2015：133-135.

[4] 陈振兵，洪光祥，王发斌.小针刀治疗手指狭窄性腱鞘炎的并发症[J].临床误诊误治，2004，17（7）：508.

[5] 丁英奇，段永刚，李耀华，等.小针刀治疗腱鞘炎并发症临床分析[J].河北北方学院学报：医学版，2007，24（3）：67-68.

[6] 李石良.针刀应用解剖与临床[M].北京：中国中医药出版社，2014：459-466.

[7] 李义凯，钟世镇.能这样治疗狭窄性腱鞘炎吗？[J].颈腰痛杂志，2007，28（1）：13-15.

[8] 欧阳洁，李义凯，岳永斌.针刀治疗扳机指操作方法对手指掌侧面局部解剖结构损伤情况的研究[J].中国康复医学杂志，2010，25（6）：523-526.

[9] 欧阳洁.针刀治疗狭窄性腱鞘炎的解剖学安全性研究[D].广州：南方医科大学，2010：11.

[10] 趙芝弘，翟玉霞，王吕浩，等.高频超声在手部腱鞘病变诊断中的应用[J].现代医用影像学，2017，26（2）：279-280.

[11] 厉运收，厉玉彬，罗清平.超声引导下针头挑拨治疗手部狭窄性腱鞘炎[J].中国微创外科杂志，2005，5（5）：367-368.

[12] 张军荔.糖皮质激素类药物的用药合理性调查[J].临床合理用药，2015，8（5）：81-82.

[13] 苏博伪.利多卡因联合曲安奈德封闭治疗腱鞘炎临床研究[J].中国伤残医学，2013，21（11）：95-96.

[14] 周瑜博，王珑.小针刀配合封闭治疗拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效观察[J].新疆中医药，2014，32（3）：24-25.

[15] 刘小源，卢光辉，孔令超，等.鞘外注射类固醇激素治疗扳机指的疗效观察[J].骨科，2017，8（5）：415-416.

[16] 王小斌.小针刀联合局部曲安奈德+利多卡因注射治疗拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎103例临床观察[J].实用中医内科杂志，2016，30（11）：103-109.

[17] 罗春晓，李晓玲，霍建珊.复方倍他米松注射液局封治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎50例[J].海南医学，2009，20（5）：95-96.

[18] 燕勇，朱超，柏传毅.针刀结合小剂量复方倍他米松封闭治疗指屈肌腱腱鞘炎临床研究[J].陕西中医药大学学报，2017，40（4）：85-89.

[19] 沈曙晶.曲安奈德局部注射疗法并发症及其原因分析[J].颈腰痛杂志，2005，26（4）：290-291.

[20] 马双雨.推割刀治疗屈指肌腱腱鞘炎Ⅱ期的临床疗效观察[D].北京：北京中医药大学，2017：46-48.

（收稿日期：2018-01-16 本文编辑：张瑜杰）