“人本位”目标管理模式在甲状腺围手术期护理中的应用效果研究

黄芳　谢磊　谢冰艳

摘 要：目的 探讨“人本位”目标管理模式在甲状腺围手术期护理中的应用效果。方法 将选择2016年7月～2017年6月122例接受甲状腺切除手术的患者，按入院时间分为对照组和干预组，每组61例，对照组进行常规护理，干预组在常规护理的基础上开展“人本位”整体护理，并实施目标管理，比较两组患者疼痛强度、焦虑评分、并发症的发生率、患者满意度等指标，评价护理效果。结果 干预组与对照组相比，患者术后并发症发生率、焦虑自评得分均降低，干预组术后24 h疼痛评分<3分患者多于对照组，疼痛评分>3分患者少于对照组（P<0.05），对护理服务的满意度上升，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 “人本位”目标管理模式能够有效降低甲状腺切除术后患者并发症的发生率，减轻患者术后疼痛程度，改善患者的焦虑状态，有利于患者的术后恢复，值得临床推广。

关键词：人本位；目标管理；甲状腺手术

中图分类号：R473.76 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.060

文章编号：1006-1959（2018）10-0172-04

Application of"Human centered"Target Management Mode in Perioperative Nursing Care of Thyroid Gland

HUANG Fang，XIE Lei，XIE Bing-yan，MA Chan，LIANG Lei

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Tianmen First People's Hospital，Tianmen 431700，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore the effect of the“human centered”goal management model in thyroid perioperative care.Methods From July 2016 to June 2017，122 patients undergoing thyroidectomy were divided into two groups：control group and intervention group，61 cases in each group.The control group carried out routine nursing.The intervention group carried out the"human centered" holistic nursing on the basis of conventional nursing，and carried out the target management，compared the two groups of pain intensity， anxiety score，the incidence of complications，patient satisfaction and other indicators，to evaluate the nursing effect.Results Compared with the control group，the incidence of postoperative complications and anxiety self-evaluation scores in the intervention group were lower than those in the control group，and the pain score<3 at 24 hours after operation in the intervention group was higher than that in the control group.The pain score>3 in patients was less than that in the control group（P<0.05），there was a significant difference in satisfaction with nursing service（P<0.05）.Conclusion The"human centered"target management model can effectively reduce the incidence of complications after thyroidectomy，reduce the degree of postoperative pain and improve the anxiety state of the patients， which is beneficial to the recovery of patients after operation，which is worthy of clinical promotion.

Key words：Human-centered；Goal management；Thyroid surgery

甲狀腺手术切除是临床上治疗甲状腺疾病的最常用方案[1]。随着医疗技术的发展，手术的安全性及治疗效果得有了显著的提高，目前90%～95%的患者术后能基本痊愈，但治疗过程中发生并发症的概率呈现增长趋势。首先，这一现象可能与甲状腺复杂的解剖结构有关，且其周围密布着较多神经及丰富的血管，手术切除过程中可能会造成周围神经和甲状旁腺的受损，导致呼吸困难、声音嘶哑、手足抽搐、低钙血症及甲状腺危象等并发症的发生[2]。其次，手术作为一种外界刺激，是患者躯体性及心理性的应激源，且患者常常伴有甲状腺功能失调，术后的疼痛刺激及紧张、焦虑、恐惧等不良情绪[3]，可进一步致使患者免疫力及抵抗力的下降，从而增加机体术后的感染机会，影响手术的安全性及术后患者的恢复状况[4]。因此，探讨护理干预对甲状腺切除患者的影响显得极其重要。现对122例甲状腺切除患者分别采取常规护理及“人本位”目标管理模式进行护理干预进行了对比，取得较好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2016年7月～2017年6月天门市第一人民医院接受甲状腺切除手术的患者122例。纳入标准： ①患者经确诊患甲状腺疾病，且在本院接受甲状腺切除手术；②无其他严重全身疾病及并发症；③术前心、肺、肝、肾功能及电解质基本正常；④意识清醒、无精神障碍、可准确描述自身生理状况及心理感受；⑤知情同意。排除标准：①有精神心理疾病史；②患有危及生命的其它疾病；③甲状腺癌已发生转移，需扩大手术范围，和/或联合放疗、化疗等综合治疗者。按照入院时间先后顺序分为对照组和干预组各61例。2016年7～12月入住院的61例患者为对照组，其中男性20例，女性41例，年龄38～70岁，平均年龄（56.87±7.86）岁，手术方式：患侧腺叶切除加峡部切除35例；全甲状腺切除26例。2017年1～6月入住院的61例患者为干预组，其中男性24例，女性37例，年龄35～67岁，平均年龄（57.51±8.16）岁，手术方式：患侧腺叶切除加峡部切除30例；全甲状腺切除31例。 两组患者在性别、年龄、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2护理方法

1.2.1对照组 对照组采取常规护理。向患者讲解住院规章制度，告知疾病、手术相关知识、注意事项，遵医嘱进行生命体征监测、病情观察、切口引流管护理、用药及康复指导等，患者主诉不适或发现患者异常情况及时报告医师进行处理。

1.2.2干预组 在常规护理的基础上引入了张中南教授“人本位”整体护理理念[5]，高度关注患者，观察、判断和处理患者围手术期的反应，尽量满足和缓解治疗过程给患者在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化需求和改变。为确保护理的真正落地，让护士明确在工作中知道要做什么，为什么要这么做，怎样去做，达到怎样的要求，采取了目標管理的模式：①设定目标：分析观察组患者的临床资料，包括患者在围手术期各阶段的提出的意见及建议，需求，满意度，心理状况，存在的护理质量缺陷：如患者术前颈部体位训练的规范执行、术后预防肺部感染、深静脉血栓形成的护理措施落实、术后早期离床活动、早进食水情况、引流管非计划拔管、疼痛管理、术后并发症的早期发现等，通过数据收集与分析，以分析结果为参照目标，遵循目标制定原则，设立预期目标。②制定达标措施及质量考评标准：针对每一项目标，制定具体的达标措施、管理制度、工作流程、应急预案、考核标准、奖惩制度等，组织责任护士培训、考核，掌握相关知识。③成立专项质量控制小组：确定人员分工及职责，细化工作内容、要求、分值，将条款逐一分解到人，按要求的频次、安排开展质量督导及监管，随时跟踪每一个目标的进展，发现问题及时协商、处理、采取有效的补救措施，确保目标运行的方向正确、进展顺利。④评价目标的达成率：实时监测患者的过程指标及结果指标数据及完成情况，每月、每季度之间进行汇总、对比、分析，查找原因，改进工作，提高目标完成的合格率。

1.3观察指标 ①患者术后呼吸困难、声音嘶哑、恶心呕吐、低血钙、甲状腺危象等并发症的发生例次及发生率。②患者术后24 h内的疼痛强度，依据0～10分数字评分法及“3个3”疼痛控制标准[6] ，术后24 h评估1次，患者主诉疼痛时立即进行疼痛评分，评分>3分时给予止痛措施，多次评估者取平均分。③对患者进行焦虑状况评估。评估工具为Zung编制的焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[7]，采用1～4级评分法，共20项，其中15项用负性词陈述，5项用正性词陈述，总分20分～80分，分值越高表示焦虑越严重。评估时机：分别于患者入院当日、术前1 h 及术后3 d进行。④患者出院当日进行满意度调查，采用本院自制的护理工作满意度调查表，内容包括长时间卧床护士是否听诊胸部、第一次下床活动护士是否协助和指导、进食水前是否听诊肠鸣音、出现不适护士是否能及时发现、疼痛时是否及时处理等21项，回答分“满意、不满意、不涉及”3个选项，由回答“满意”选项的数量除以总有效项的数量计算满意率。

1.4 统计学方法 对本次研究所得数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率（n，%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后并发症发生率的比较 两组患者均未发生严重并发症-甲状腺危象，干预组采取“人本位”目标管理模式干预后患者并发症的总发生率为11.48%，低于进行常规护理的对照组（26.23%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2患者术后24 h疼痛强度的比较 干预组疼痛评分1分的患者数多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），疼痛评分3分与>3分患者低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3患者手术前后焦虑评分的比较 入院当日患者的焦虑评分，差异有统计学意义（P>0.05），术前1 h、术后3 d干预组患者的焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 此外，干预组患者的焦虑心理呈现随着护理时间的延长逐渐减轻的趋势，见表3。

2.4患者对护理服务的满意度比较 两组患者出院当日均进行满意度调查，患者根据自己的病情及感受对护理工作满意度调查表中涉及的21项护理服务内容进行勾选，所得数据进行统计学分析。常规组患者对护理服务项目满意数量1068项，不满意204项（主要体现在：听诊肠鸣音决定早进食水时间、隐私保护、并发症预防的宣教、康复锻炼的督导、生活护理的协助等方面），不涉及9项（主要体现在：少部分患者认为长时间卧床、不活动导致的肺部并发症、DVT等的防范、生活不能自理时护士给予的生活护理等项目与自身情况不符），计算满意率为84%。对照组患者对护理服务项目满意数量1252项，不满意26项（主要体现在：输液时的巡查、病情观察、生活不能自理时护士给予的协助等方面），不涉及3项（2名患者认为长时间卧床、不活动导致的肺部并发症、DVT等的防范与自身情况不符），计算满意率为98.00%。两组患者护理服务满意率对照组（98.00%）和常规组（84.00%）相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

随着人们生活水平的提高、饮食习惯的改变，碘摄入量的增加，甲状腺肿瘤、甲状腺结节、甲亢等甲状腺疾病的发生率不断攀升[8]。甲状腺切除术是治疗甲状腺疾病重要的治疗方法之一，但手术会对甲状腺功能和喉部及颈部神经造成损伤，降低神经的敏感性，产生不适感，导致声音嘶哑等[9]。由于患者对于疾病本身缺乏了解，对手术治疗过程充满焦虑和恐惧，不同程度地对手术的治疗效果及并发症的发生产生一定的影响[10]。以往护理人员对于甲状腺切除患者凭借靠自身的临床经验及医嘱进行常规护理，导致甲状腺手术护理工作参差不齐，常常发生不同程度的治疗应激反应，引发术后并发症的发生。大量研究表明恰当的护理干预能够降低患者并发症的发生率[11-15]。

通过“人本位”目标管理模式，高度关注患者的感受、疗效、安全，防范各类并发症的发生，减轻患者的痛苦。如术前颈部体位训练可以帮助患者适应手术中颈部后仰伸展体位，避免因椎前肌肉过度伸展导致脑部血流供应不足，出现恶心呕吐[16]；深呼吸、有效咳嗽预防肺部并发症；早活动、早下床预防深静脉血栓形成，半坐卧位有利于呼吸及切口处积血的引流[17]；早进食、合理进食能尽早营养支持，含钙食物的摄入可以防止低血钙的发生[18]，且减轻进食不恰当的高温或辛辣食物对颈部神经的损害，减轻由气管插管及手术对患者气管、食管等临近组织的刺激而造成的喉颈部吞咽疼痛，间接减少切口处出血现象[19]；导管的规范管理防范非计划意外脱管；术后并发症的临床观察、甄别、应急、防范及早发现、早干预、激励机制可促使护士提高责任心及工作积极性。在本研究中，患者无1例发生肺部感染、DVT、引流管非计划拔管、甲状腺危象等，呼吸困难、声音嘶哑、低血钙、恶心呕吐等并发症的发生率下降，差异有统计学意义（P<0.05），并且患者因病情观察及时，早期发现征象，经积极治疗、护理、对症处理后，均治愈出院。

通过对患者术前术后焦虑程度的评估，适时了解患者心理状况，及时干预、疏导、沟通。不仅可建立良好的医患关系，术前可使患者了解相关手术、治疗知识，消除内心焦虑，有利于配合手术顺利进行[13]；术中维持呼吸及体循环稳定，减少由应激导致的儿茶酚胺及相关激素的释放，避免患者出现高血压、血管痉挛、心肌梗死和出血的现象[14]；术后保持心态稳定，沟通交流可以分散患者对疼痛的注意力，减轻术后疼痛感，同时对维持术后脉搏、血压的稳定有重要作用，由此也可间接减少术后甲状腺危象的发生[15]。干预组患者术后24 h内的疼痛强度降低，差异有统计学意义（P<0.05），焦虑程度随着护理时间的延长逐渐减轻。

目标管理，是一个具体的管理工具[20]。护士在实施“人本位”护理时，将过程指标作为实现目标的前提及保障，结果指标作为护理工作的指南和动力，不断修正自己的行为，对工作中的不足、问题、缺陷进行对照、总结、改进，以期实现目标。本研究结果显示，甲状腺切除患者通过“人本位”目标管理模式护理干预后，能够显著降低患者并发症的发生率，减轻患者术后的疼痛感及焦虑状况，改善患者就医体验，对护理服务的满意度高。但因为样本量小，制定目标的量化、具体化、科学合理性，实施过程中持续有效的质量监管，主、客观因素的影响，考核评价机制的进一步完善等问题还需进一步研究。

参考文献：

[1]刘伟.分化型甲状腺癌60例手术临床分析[J].医学信息，2013，26（26）：72-73.

[2]李国英.单纯甲状腺肿瘤患者术后并发症的观察及护理对策研究[J].实用临床医药杂志，2015，19（12）：64-66，77.

[3]夏春梅，黄澜，刘倩，等.甲状腺功能亢进患者心理健康与冲动性、攻击性人格关系的研究[J].护理管理杂志，2014，14（9）：628-630.

[4]于璟.甲状腺功能与抑郁障碍关系的研究[D].大连理工大学，2013.

[5]张中南.唤醒护理[M].光明日报出版社，2013，39-45.

[6]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：446-448.

[7]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993：35-42.

[8]韦丽宁，张嘉越，李松明，等.全民普遍食盐加碘后廣西地区甲状腺疾病谱的变迁[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（12）：1374-1380.

[9]崔冬金，王芬，林巧.129例腔镜下甲状腺切除术后并发症的观察和护理[J].中国医学创新，2013，10（35）：140-142.

[10]盘雪莹.个体化护理干预对甲状腺手术患者的焦虑心理的影响[J].柳州医学，2013，26（3）：177-179.

[11]何平.甲状腺手术患者术后并发症的预防及护理分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（62）：225.

[12]黄哲玮.甲状腺切除143例的术后观察与护理[J].求医问药：学术版，2012，10（4）：117.

[13]李晓霞，江华，曾定芬，等.分化型甲状腺癌患者焦虑的现况调查及护理干预研究[J].成都医学院学报，2014，9（1）：101-103.

[14]穆玉.甲状腺癌患者焦虑的护理干预研究[D].吉林大学，2010.

[15]汪大祝，赵芬，汤宏芝.心理干预对甲状腺癌患者焦虑及抑郁症状的效果评价[J].皖南医学院学报，2010，29（3）：234-236.

[16]黄丽蓉.甲状腺术后恶心呕吐的原因分析及护理干预[J].心血管病防治知识，2017，5：104-106.

[17]褚彦香，熊欢，郭敏，等.甲状腺全麻术后体位综合征的预防性护理干预[J].护理学杂志，2016，11（31）：25-26.

[18]边学海，张纯海，李世杰，等.甲状腺手术中甲状旁腺保护及术后低钙血症的处理[J].中国实用外科杂志，2011，31（6）：527-529.

[19]宋清斌，车兆义，辛世杰，等.甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：406-408.

[20]邱国栋，王涛.重新审视德鲁克的目标管理——-一个后现代视角[J].学术月刊，2013，45（10）：20-25.

收稿日期：2017-9-30；修回日期：2017-11-6

编辑/李桦