肝内胆管细胞癌的CT表现与病理对照分析

马淑辉　柳林峰　张丽花

摘 要：目的 对比研究肝内胆管细胞癌的CT表现与临床病理特征。方法 回顾性分析经病理证实的肝内胆管细胞癌19例，均行CT平扫和动态增强扫描。将肝内胆管细胞癌CT表现及病理进行对照分析。结果 肿瘤在CT上表现为不规则软组织肿块，伴远侧胆管扩张，病理上肿瘤外周主要由大量恶性肿瘤细胞分布，中央区由大量纤维组织构成，形成肿瘤延迟期强化的病理基础。临近肝包膜的肿块引起癌脐征。结论 肝内胆管细胞癌的临床表现缺乏特异性，动态增强是CT诊断和鉴别诊断要点。增生纤维组织形成肿瘤延迟强化的病理基础；排列成腺管的癌细胞引起肿瘤早期强化。肿块边缘不清，增强后边缘不规则，反映肿瘤多无包膜的病理特征。肿瘤浸润生长，内部大量纤维组织存在，出现牵拉，CT表现为癌脐征。

关键词：胆管细胞癌；病理学；体层摄影术；X线计算机

中图分类号：R735.8 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.053

文章编号：1006-1959（2018）10-0153-03

Analysis of CT Findings and Pathology of Cholangiocarcinoma

MA Shu-hui，LIU Lin-feng，ZHANG Li-hua，YANG Jian

（Department of Radiology，Yinchuan Third People's Hospital，Yinchuan 750004，Ningxia，China）

Abstract：Objective To compare the CT findings and clinicopathological features of cholangiocarcinoma.Methods Retrospective analysis of 19 cases of pathologically confirmed cholangiocarcinoma，CT scan and dynamic contrast scan were performed.The CT findings and pathology of cholangiocarcinoma were analyzed and compared.Results The tumor showed irregular soft tissue mass on CT， with distal bile duct dilatation.Pathologically，the tumor periphery was mainly distributed by a large number of malignant tumor cells， and the central region was composed of a large number of fibrous tissues，which formed the pathological basis for enhanced tumor delay period.The tumor adjacent to the liver capsule causes a cancer umbilicus sign.Conclusion The clinical manifestations of cholangiocarcinoma are lack of specificity.Dynamic enhancement is the main point of CT diagnosis and differential diagnosis. Hyperplasia of fibrous tissue forms the pathological basis for delayed tumor enhancement；cancer cells lined in ducts cause early tumor enhancement.The edge of the mass was unclear，and the enhanced edge was irregular，reflecting the pathological features of the tumor without more capsules.Tumor infiltrates and grows，a large number of internal fibrous tissues are present，traction occurs，and CT manifests as a cancerous umbilicus sign.

Key words：Cholangiocarcinoma；Pathology；Tomography；X-ray computer

肝內胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）起源于肝内胆管上皮细胞的一种少见恶性肿瘤，约占全部胆管细胞癌的10%和肝内恶性肿瘤的5%～10%。其临床表现复杂多样，易与肝内其它占位性病变混淆，为进一步提高肝内胆管细胞癌CT征象的认识，作者收集经病理证实的肝内胆管细胞癌19例，重点探讨CT表现及其病理基础。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年11月～2017年11月银川市第三人民医院经病理学证实的肝内胆管细胞癌19例，其中男8例，女11例，年龄46～72岁，平均年龄（55.01±1.50）岁。主要症状：上腹痛7例，伴发热3例，伴有胆管内结石2例，体重下降4例，腹部包块伴黄疸2例，乏力纳差4例，无明显症状2例。所有病例均经病理学证实。

1.2方法 CT采用GE公司的BrightSpeed Edge Select或Philips Intelligence64排128层设备。CT平扫后静脉团注（2.5～3 ml/s）非离子型对比剂100 ml后，30 s、60 s及3～5 min分别行动脉期、门脉期、延迟期扫描，扫描层厚5 mm，2～3 mm重建。

2结果

2.1 CT表现 7例CT平扫病灶表现为略低密度或近似等密度，与正常肝组织分界不清，增强早期强化不明显，或边缘轻度强化，延迟期逐渐强化，呈不均匀分隔状或片状强化。CT平扫病灶多为类圆形或不规则形低密度肿块，边缘不清。增强后边缘不规则，反映肿瘤多无包膜的病理特征；周围可伴有或不伴有扩张的小胆管。浸润型以远端胆管扩张为表现，该类肿瘤一般见不到明显肿块，扩张的小胆管呈“软藤征”（图1-A）。其中2例肿块内见斑点状钙化密度，3例肿块周围见小卫星灶（图1-B）。4例病灶增强扫描呈现早期周边增强，对比剂向心性填充，出现延时强化（图1-C）。伴有远侧肝内胆管轻度扩张8例。3例早期中度强化，延迟期无明显强化，误诊为肝细胞癌。3例显示小胆管扩张，未见明显肿块（图1-D），延迟期周围胆管壁强化，误诊为胆管炎。2例表现为肝内胆管结石而漏诊。

2.2病理检查所见 14例镜下表现为典型的腺癌结构，多为柱状上皮，肿瘤细胞呈簇状排列，瘤巢间质富含纤维组织，血管分布稀疏，多被包埋在间质纤维中。3例肿瘤细胞排列成腺管状，纤维间质少。2例并发肝内胆管结石。

3讨论

肝内胆管细胞癌病因不明确，有学者[1]认为本病与长期的肝内胆管结石、炎症刺激有关。患者一般无肝炎、肝硬化病史，AFP阴性或轻度升高；患者往往无特异性临床症状，更增加了诊断及鉴别诊断的难度，化验检查CEA、CA19-9升高，需怀疑胆管癌的存在。肝内胆管细胞癌的影像表现是由其生长方式和病理类型决定的。大体病理形态分为三种类型；即肿块型、浸润型及腔内生长型。

肿块型CT平扫病灶多为类圆形或不规则形低密度肿块，边缘不清。增强后边缘不规则，反映肿瘤多无包膜的病理特征；周围可伴有或不伴有扩张的小胆管。浸润型以远端胆管扩张为表现，该类肿瘤一般见不到明显肿块。扩张的小胆管呈“软藤征”，是由于梗阻在较短时间内进行性加重，胆管内压力进行性升高而导致小胆管扩张，胆管壁仍柔软有弹性，阻塞端以远胆管迂曲、延长呈藕节状。而炎性狭窄多呈“枯枝征”，其病理基础为反复感染，胆管壁纤维组织增生及瘢痕收缩引起[2]。薄层CT三维容积重建显示更清晰，肝内胆管软藤样扩张是诊断胆管细胞癌的重要依据。部分肿块内可见到多发细小钙化影。病理上肝内胆管细胞癌起源于肝内小胆管或末梢胆管的上皮细胞，大部分病例肿块外周含丰富的细胞成分；中心含有大量的纤维组织，恶性肿瘤细胞分布稀疏，对比剂进入纤维组织相对缓慢，但在其中存留时间较长。这使得CT增强扫描呈现早期周边增强，对比剂向心性填充，出现延迟强化。本组4例动脉期无强化，6例动脉期轻度强化，大部分病例均表现延迟期较动脉期明显强化；为肝内胆管细胞癌的典型表现。本组病例中，2例出现动脉期明显强化，病理基础为肿瘤细胞呈腺管样排列，可能与病灶纤维基质中丰富的肿瘤血管密切相关[3] 。腔内生长型主要表现为扩张的胆管内结节状、乳头状软组织密度影，在动态增强扫描中不出现延迟强化[4]，与肝内胆管结石难以鉴别。应引起高度重视。肝叶萎缩也是常见征象，由于肿瘤浸润生长，内部大量纤维组织存在，導致肝叶萎缩；且肿瘤位于边缘，出现牵拉，出现“癌脐征”；与肝内其他占位性病变所形成的外凸现象不同，对诊断及鉴别诊断有重要价值[5]。肝内胆管细胞癌被认为少血供肿瘤，主要是因为肿瘤富含纤维间质结构和肿瘤中心由于缺血发生坏死，出现不强化。本组1例病灶内出现大片状不强化坏死区。从实验和病理的研究[6]提示，肝内胆管细胞癌对血管、周围神经和淋巴管均具有明显的侵蚀特性，易发生在淋巴管丰富的汇管区，淋巴结转移较常见[7]。

在鉴别诊断方面，应与原发性肝癌、肝内转移瘤、肝脓肿等病变鉴别。肝内胆管细胞癌在CT上表现为延迟期较动脉期明显强化、癌脐征、肝内胆管软藤样扩张为典型特征。重视实验室检查，进行综合分析，给临床提供可靠的影像学资料。本组病例样本较少，未能很好地进行分期研究，但是可作为下一步的研究方向，为手术计划的制定、疗效和预后评估提供更多有价值的信息。

参考文献：

[1]何振平.肝内胆管癌的临床病理特征、诊断与治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2001，2（8）：125-127.

[2]梁立华，陈义雄，冯友全，等.“软藤征”、“枯枝征”在梗阻性黄疸中诊断价值（附66例报告）[J].临床放射学杂志，1995，14（6）：54-55.

[3]Chung YE，Kim MJ，Park YN，et al.Varying appearances of cholangiocarcinoma：radiologic-pathologic correlation[J].Radio Graphics，2009，29：683-700.

[4]刘峰.肝细胞癌与肝内周围型胆管细胞癌的螺旋CT动态增强与病理研究[J].中国医药指南，2016，14（29）：132-133.

[5]那生渤.对比分析肝内型胆管细胞癌与肝细胞癌采用CT的鉴别诊断[J].中国实用医药，2016，11（07）：50-51.

[6]王曙光，陈意生，彭志明，等.胆管癌对血管和神经周围间隙的侵犯及肿瘤血管生成在浸润和转移中的意义[J].临床与实验病理杂志，1996，12（1）：91-94.

[7]阮海威.周围型肝内胆管细胞癌的CT诊断及病理基础研究[J].河北医学，2005，11（11）：991-992.

收稿日期：2018-2-28；修回日期：2018-3-6

编辑/王海静