综合吞咽功能训练治疗血管性认知功能障碍合并吞咽功能障碍的疗效

林惠婵

(江门市第三人民医院，广东 江门 529000)

血管性认知功能障碍是指由于各种脑血管病变所引起的认知功能障碍。这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病，如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，也包括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。这些疾病所导致的颅内脑血管灌流异常都有可能引起认知功能障碍。一般均在一次脑血管病之后逐渐出现认知功能障碍的症状，但随着时间的推移，认知损害的症状会有所好转。如果再发作一次脑血管病，认知损害又会出现并加重，呈阶梯样加重和减轻。血管性认知功能障碍不同于轻度认知功能障碍，主要表现为执行功能障碍，如安排一件任务的目的、运作方法、过程和结果都不明确，往往颠三倒四，使人不知所措。此外，皮层下功能障碍较突出，但记忆和语言功能障碍相对较轻，人格保持完整。

吞咽功能障碍是指固体或液体从口腔至胃的运动障碍或传送延迟。脑卒中引起的吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。

目前，脑血管病并发的后遗症并无有效合理的治疗方法，早期的预防和治疗成为脑血管疾病研究学者和医生的侧重点[1]。目前吞咽功能训练在改善患者吞咽功能方面已经取得了很大的成果。本次研究基于以上背景，以评价血管性认知功能障碍合并吞咽功能障碍患者应用综合吞咽功能训练+认知功能训练的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 随机抽取60例符合条件患者，为2017年6月至2018年6月我院血管性认知功能障碍合并吞咽功能障碍患者，年龄61～85岁，随机分为两组，分为对照组(n=30)与实验组(n=30)。对照组男18例、女12例，平均年龄(73.8±10.0)岁，其中并发糖尿病10例、高血压20例、高脂血症20例，高尿酸血症 12例。实验组男19例、女11例，年龄62～86岁，平均年龄(74.0±9.5)岁，其中并发糖尿病11例、高血压19例，高脂血症19例，高尿酸血症 13例。对比分析两组患者基线资料，差异无统计学意义，P>0.05。纳入标准：肝肾功能正常者；患者家属均了解本次研究方式，并签署同意书。排除标准：非脑血管疾病引起的认知功能障碍者；心脏、肝肾严重疾病、重症感染、肿瘤、自身免疫性疾病、变性疾病及此次脑梗死或脑出血者出血量 >30 mL。

1.2 方法 两组患者入院后，均进行相应体征检查，确诊病情后，如患者出现高血压、糖尿病、高脂血症等，给予相应的基础病治疗，在此基础上，对照组应用认知功能训练，实验组在对照组基础上应用综合吞咽功能训练。吞咽功能训练具体为：(1)口颜面功能训练。指导患者进行舌骨、软腭等训练，提高舌骨肌群力，增加腔内压力，每次训练15min，每天1次；(2)感觉刺激。应用冰块来刺激咽喉壁、舌根等部位，改善咽部反射情况，每次训练10 min每天1次。认知功能训练具体为：(1)注意力训练。采用电脑游戏、猜测游戏、视觉跟踪、迷宫等方法进行注意力训练；(2)记忆力训练。采用短文复述、图片、背数等方法实施记忆力训练；(3)计算力训练，模拟超市购物等方式指导患者进行简单的数字运算，并逐渐提高训练难度；(4)思维推理训练。设计与日常生活有关的问题，彼此安排行程、食物来让患者解决，从而开展思维推理训练。根据患者的恢复情况，训练时长定为9个月。

1.3 分析指标 分析两组治疗疗效、吞咽功能、认知功能。治疗总有效率评价标准采用认知功能量表进行评价[2]。显效：患者认知功能、生活能力均明显改善，其中ADL评分增加程度大于10分；有效：患者认知功能与生活能力均所有改善，其中ADL评分增加程度在5～10分之间；无效：患者临床症状及体征较治疗前无变化，生活能力评分指数无变化。治疗总有效率=显效率+有效率。认知功能采用MMSE量表进行评价[3]，包括记忆力、定向力、计算力、语言理解四个方面，每项10分，分数越高证明患者认知功能恢复越高。采用藤氏吞咽障碍7级评价法来评价患者吞咽功能，7级表示正常，评分为12分，每级递减2分，1级为0分，评分越高，说明患者吞咽功能越好。

2 结 果

2.1 比较治疗总有效率 实验组显效21例、有效8例、无效1例，治疗总有效率96.7%(29/30)；对照组显效15例、有效8例、无效7例，治疗总有效率76.7%(23/30)，组间对比差异有统计学意义(χ2=0.023，P=5.192)。

2.2 吞咽功能比较 实验组吞咽功能评分高于对照组，P<0.05，见表1。

表1 比较生化指标

2.3 比较认知功能

认知功能对比实验组高于对照组，P<0.05，见表2。

表2 两组患者认知功能比较

3 讨 论

血管性认知功能障碍是脑血管病变引起，其发病率高，据相关资料报道，脑卒中高达 64%的患者存在某种程度的认知障碍[4]。吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，其发病率为25%～50%[5]血管性认知功能障碍与脑卒中发生部位密切相关。额叶与语言、躯体运动、抽象思维、高级智能活动、情感活动相关，顶叶参与知觉、触觉的形成，颞叶主要参与听视觉信息处理及信息储存、语音辨别及理解等活动，尤其是海马、杏仁核等结构与机体记忆能力密切相关，丘脑则参与大脑各皮层的纤维联系[6]。这些部位发生的脑梗死更易引起机体神经功能及结构损害，影响患者认知功能。Daniels[7]等研究发现吞咽障碍多见于大脑前部和脑室 周围的白质部位损害，而大脑后面区域和灰质结构损害少见。可见认知功能障碍及吞咽功能障碍的发病部位具有重叠性。资料显示，早期康复治疗对脑卒中患者功能恢复切实有效[8]。脑卒中的神经恢复主要基于神经系统的可塑性和功能重组的原理，但是自然发生的大脑皮质功能重组是有限的，要提高神经功能恢复程度，并使患者能够适应环境独立生活，功能训练极其重要，而早期康复治疗可加速侧支循环的建立，促进病灶周围组织或 健侧脑细胞的代偿，更好地发挥脑的可塑性[9]，通过功能重组补偿运动缺陷[10]。可见在综合吞咽功能训练的过程中，吞咽功能的改善会伴随着认知功能的恢复。

目前血管性认知功能障碍的治疗主要以药物及认知功能康复治疗。血管性认知功能障碍患者多合并有糖 尿病、高血压、高脂血症等[11]。血管性认知功能障碍的危险因素包括糖尿病、高血压、代谢综合征、冠心病等。可见控制血压、控制血脂、控制血糖等对血管性认知功能障碍的恢复作用重大。目前市面上治疗此 些疾病的药物多为缓释剂型、控释剂型、肠溶片等。这些药物都不适合于碾碎后服用，这样可能会改变药物的药代动力学或者效能。将几种药物在一个碾钵中碾碎混合并一起服用，也可能造成药物之间的相互作用。通过吞咽功能训练后，患者的吞咽功能得到恢复，经口服用药物的生物利用度增高，认知功能障碍可以得到很好的预防和治疗。

脑卒中后患者吞咽障碍的严重程度直接关系到其是否摄入足够的营养。张慧等[12]的研究证实，脑卒中后患者的营养状况是影响其预后的独立危险因素。吞咽功能的改善有利于患者摄入充足的营养，促进机体 功能的康复，提高其日常生活能力。施蓉芳等[13]认为认知障碍严重程度、吞咽功能障碍严重程度与患者的日常生活 活动能力呈正相关。经治疗后患者日常生活能力增高后，其认知功能障碍也随之提高。

综上所述，血管性认知功能障碍合并吞咽功能障碍者应用综合吞咽功能训练+认知功能训练效果显著，安全性较高，值得临床推广应用。