开腹术与腹腔镜治疗结直肠癌对其手术情况、术后恢复及复发转移的对比研究

谢正勇 李泽航 程黎阳 陈俊勇

结直肠癌是好发于直肠、直肠乙状结肠交界部位的恶性肿瘤，也易发于升结肠与降结肠内，因升结肠肠腔直径大而壁薄，则可较早的发现癌肿包块，降结肠壁厚且狭小，患者出现癌肿时便会过早的引发肠梗阻。结直肠癌发病率高，好发于40岁以上人群[1]。结直肠癌早期临床症状并不显著，多表现为腹胀、腹部不适、大便潜血等，大部分患者确诊时已发展为中晚期，对患者的预后及康复均造成了严重的影响。当前，临床多采用手术治疗，以往采用的开腹术虽有较好疗效，但对患者造成的创伤较大，对其预后有一定的影响。随着我国医疗技术及微创技术的不断进步，在临床治疗中，腹腔镜手术逐渐被应用，因其具有创伤小、术后恢复快且痛苦小等特点而被广泛应用[2]。本次研究将传统开腹术与腹腔镜术进行对比，旨在探讨腹腔镜术在治疗结直肠癌患者中的应用价值，以此为临床治疗提供参考依据，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年3月至2016年3月广州军区广州总医院收治的400例结直肠癌患者为本次研究对象，所有患者经结肠镜活检病理确诊为结直肠癌，并按随机数字表法将患者分为腹腔镜组与开腹组，各200例。腹腔镜组男101例，女99例，年龄 41～79岁，平均（59.3±7.6）岁；肿瘤平均直径为（3.86±0.74）cm；Ducks病理分期：A 期 52例，B 期 113例，C期35例；肿瘤分布：降结肠59例，直肠73例，横结肠24例，乙状结肠31例，升结肠13例。开腹组男102例，女98例，年龄 40～76岁，平均（60.4±8.2）岁；肿瘤平均直径为（3.91±0.78）cm；Ducks病理分期：A 期 51例，B 期 112例，C 期 37例；肿瘤分布：降结肠60例，直肠71例，横结肠25例，乙状结肠32例，升结肠12例。两组性别、年龄、肿瘤直径、Ducks病理分期、肿瘤分布等一般资料经统计学分析均无明显差异（P＞0.05），具有分组研究价值。

二、入选标准

1.纳入标准

①所选病例符合《内科学》[3]中有关结直肠癌的相关诊断标准；②无肠癌及胃癌手术史者；③经B超、CT及X光胸片检查未发现有肝脏、肺部、盆腔、腹膜转移，且未发现有腹水；④本次研究经广州军区广州总医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意，并自愿签署知情同意书。

2.排除标准

①在围术期死亡的患者；②合并有严重心、脑、肝、肾、肺等重要脏器疾病者；③术中发现有肿瘤破溃者。

三、手术方法

1.腹腔镜组

本组患者给予腹腔镜手术治疗。术前做好常规肠道准备，对患者行硬膜外全身麻醉后，取患者平卧位，建立人工气腹，并于患者脐缘行10 mm Trocar戳孔将腹腔镜置入[4]，主、辅助操作孔Troca的位置根据肿瘤部位而定。①升结肠癌切除：经超声刀切开升结肠右侧腹膜，游离盲肠与升结肠，随后采用肽夹夹闭右结肠动脉、结肠中动脉与回结肠动脉，待肠系膜分离到右结肠动脉根部后再做离断处理，撤离气腹，扩大右中腹部Trocar切口至4 cm，将离断的结肠切除并取出，再吻合回肠-横结肠，缝合切口，建立气腹，手术结束[5]。②横结肠癌切除：经超声刀对横结肠与相应的系膜进行游离，离断系膜，依据肿瘤病灶夹闭结肠动脉，撤离气腹，扩大左中腹部Trocar切口至4 cm，将离断的横结肠切除，吻合结肠并缝合切口，建立气腹，手术结束[6]。③左半结肠切除：为患者行中间入路结肠游离法，顺着肠系膜上静脉旁或腹主动脉外侧解剖，在根部切断左半结肠，于筋膜空隙内锐性的将标本进行分离，在患者腹腔外将肿瘤切除，再重建肠管。④乙状结肠、直肠癌切除：采用超声刀将患者乙状结肠、降结肠侧腹膜、肠系膜及直肠两侧腹膜剪开，采用肽夹夹闭肠系膜下血管的根部，再切断其血管；于肿瘤3～5 cm位置结扎棉带，并选用Endo-GIA将患者直肠切除；并延长左下腹Trocar切口至4～5 cm，切除病变的肠管，缝合腹壁切口，为患者建立气腹，并做结-直肠端端吻合术。

2.开腹组

本组患者给予传统开腹手术治疗。术前做好常规肠道准备，对患者行硬膜外全身麻醉后，为其取平卧位，根据肿瘤病变部位确定切口位置，经常规查探后，对肿瘤相应系膜根部血管及上下肠管进行结扎，并对肠管做游离处理，再结扎离断肠管与系膜，并做端口吻合处理[7]。

四、观察指标

①记录两组患者手术情况，包括术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量及切口长度；②观察两组患者术后恢复情况，包括下床活动时间、肠鸣音恢复时间及切口长度；③两组患者出院后经随访1年，记录患者疾病复发转移情况。

五、统计方法

采用统计学软件SPSS 20.0对本次研究所得数据进行处理。计量资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组手术情况比较

与开腹组比较，腹腔镜组术中出血量相对较少，切口长度相对较短，但腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.001），而两组淋巴结清扫数量比较无统计学差异（P ＞ 0.05），见表 1。

二、两组术后恢复情况比较

与开腹组比较，腹腔镜组下床活动时间、肠鸣音恢复时间明显早于开腹组，且住院时间显著短于开腹组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.001），见表 2。

三、两组术后复发、转移率比较

表1两组手术情况比较 （±s）

表1两组手术情况比较 （±s）

组别 n 术中出血量（mL） 手术时间（min） 淋巴结清扫数量（枚） 切口长度（cm）腹腔镜组 200 178.36±23.82 182.75±25.37 12.53±3.18 5.18±1.25开腹组 200 259.42±31.54 148.42±29.69 12.64±3.26 13.65±5.43 t值 - 29.004 12.432 0.342 19.036 P值 - 0.000 0.000 0.733 0.000

术后对两组患者随访1年发现，腹腔镜组脱落肿瘤细胞阳性率为44.50%、局部复发率为7.00%、远处转移率为16.00%，开腹组脱落肿瘤细胞阳性率为43.00%、局部复发率为5.50%、远处转移率为14.50%。两组比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 3。

表2两组术后恢复情况比较 ±s）

表2两组术后恢复情况比较 ±s）

组别 n 下床活动时间（d）肠鸣音恢复时间（h） 住院时间（d）腹腔镜组 200 3.02±0.67 48.72±10.65 17.43±2.52开腹组 200 5.79±1.16 57.14± 8.92 23.07±3.65 t值 - 29.243 8.672 17.983 P值 - 0.000 0.000 0.000

表3两组术后复发、转移率比较 [n（%）]

讨 论

结直肠癌是消化道恶性肿瘤中的一种常见病。近年来，随着人们生活习惯及饮食结构的改变，结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，对患者的生命健康构成严重威胁[8]。以往临床针对结直肠癌多采取传统开腹术治疗，随着1990年Jacobs做的首例腹腔镜右半结肠切除术之后，腹腔镜术被广泛应用于结直肠外科治疗中，且随着该技术逐渐优化，使得临床在治疗结直肠癌中已将腹腔镜术作为首选治疗方式[9]。且诸多研究表明，结直肠癌患者采用腹腔镜术治疗的临床疗效与传统开腹术比较无明显差异[10]。此外，腹腔镜术属于微创治疗方式，具有创伤小、疼痛轻微、术后恢复快等优势，因而深受患者青睐[11]。但因腹腔镜术在操作时具有一定的特殊性，且腹腔镜术治疗结直肠癌是否可达到根治术的标准，且术后远期疗效有无肿瘤转移及复发的情况发生是当前临床关注的重点问题。

李庆文等[12]研究表明，腹腔镜术手术时间虽稍长于传统开腹术，但患者术中情况及术后恢复情况均优于传统开腹术。本研究结果显示，腹腔镜组手术时间显著长于开腹组，而下床活动时间、肠鸣音恢复境及住院时间显著短于开腹组，证实了这一研究结果。对于腹腔镜术时间较长这一问题，与该手术的特殊性及操作者的熟练程度有一定的关系，但随着腹腔镜术的广泛应用以及操作者技术与熟练度的不断提高，腹腔镜术的手术时间将不断缩短[13]。腹腔镜术治疗结直肠癌的切口小于传统开腹术，与现代微创的医疗理念更匹配，且术中出血量少，术后对患者免疫力损伤较小，更利于患者术后的恢复。此外，手术时采用超声刀进行切除，可降低对组织的伤害，确保淋巴结的清除率，该方式的治疗彻底性与传统开腹术比较无较大区别[14]。本次研究结果显示，腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，腹腔镜组切口长度明显短于开腹组，但两组患者手术时间与淋巴结清扫数量比较无统计学意义，说明腹腔镜治疗结直肠癌患者的术中输血量更少、切口长度更短，且与传统开腹术的切除效果无明显差异。同时，腹腔镜术的诸多优势使得患者免疫功能处于最佳状态，以此提高患者术后恢复速度，缩短了住院时间[15]。探究其原理可知，腹腔镜在结肠内发挥其放大作用，可使操作者清晰的观察到解剖组织结构，且腹腔镜手术过程中不会与肿瘤直接接触，有效防止了肿瘤细胞的脱落及肿瘤的挤压[16]。

据相关资料显示，结直肠癌患者手术治疗后出现复发、转移的主要因素为手术过程中腹腔脱落的肿瘤细胞造成[1]。本次研究结果显示，两组患者脱落肿瘤细胞阳性率、复发与转移率比较无显著差异，表明腹腔镜术治疗结直肠癌患者不会提高患者术后复发、转移率。分析原因多因腹腔镜术为一种微创手术，对患者免疫系统及正常组织的影响较小，不会对患者术后恢复造成较大的影响。

综上所述，腹腔镜术治疗结直肠癌患者的术中出血量少，创伤小，术后恢复快，且在远期疗效中，不会增加患者术后的复发与转移率，但治疗前应注意该手术的适应症，且操作者应熟练掌握局部解剖知识，提高操作能力，缩短手术时间。