直接前路与后外侧入路人工股骨头置换治疗老年移位性股骨颈骨折的临床疗效对比

胡洪波 李政 孙鹏霄 张建新 李玉民*

股骨颈骨折是在骨科临床治疗工作较为常见的骨折之一[1]，其致残率和致死率较高[2]。近年来随着我国人口老龄化快速进展及交通事故的增加，股骨颈骨折的发生率在逐年增高[3]。为了促进患者早期下地，避免长期卧床导致的并发症的发生，对于移位性股骨颈骨折，多数倾向于采取手术治疗[4]，其中人工股骨头置换术在临床上应用较为广泛[5]。目前人工股骨头置换术可采用后外侧入路、后侧入路、前方入路等，手术入路的不同，术野的暴露程度也不尽相同[6]。传统的人工股骨头置换术多采取后外侧入路，但手术伤口较长、术中需离断髋关节后外侧肌肉，创伤大[7]。直接前路髋关节手术逐渐发展，有研究者认为其既能保证手术视野暴露，又能减少手术出血等并发症[8]，但其相比较其他手术入路的早期和远期临床疗效仍然存在很多争议。

本研究回顾性的分析了我院收治的采用直接前路和后外侧入路人工股骨头置换术的老年移位性股骨颈骨折患者的病例资料，通过观察采取两种手术入路的患者术后恢复情况，总结两种手术入路的临床治疗效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2015年6月在我院就诊的确诊单侧移位性股骨颈骨折的73例患者作为研究对象。其中男39例，女34例；年龄63～79岁，平均年龄68.2岁；入院时病程2～10天。本组病例年龄均大于60岁，且骨折不稳定，髋臼结构尚可，治疗时只进行了人工股骨头置换术，其中采用直接前路36例（直接前路组），后外侧入路37例（后外侧入路组）。纳入标准：符合单侧股骨颈骨折的诊断标准；属于移位骨折，Garden分型中Ⅲ或Ⅳ型。排除标准：全身多发性骨折、病理性或陈旧性骨折、骨折并发的血管或神经损伤；手术侧髋部既往有手术史；一般状况差，无法耐受手术。两组患者在年龄、性别构成、BMI、受伤原因、骨折分型无统计学差异。

1.2 治疗方案

直接前路组：患者取仰卧位，全麻满意后常规消毒铺巾，以髂前上棘外侧3cm并向远端3cm处为切口起点，沿阔筋膜张肌的表面向远端作手术切口，长度约8 cm，依次切开皮肤、皮下脂肪层后，暴露阔筋膜张肌筋膜后切开，将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离后，此时可见到髋关节囊，显露并切开前方关节囊，暴露出骨折端，取出股骨头，斜形截骨。后将手术床远端下降约30°，外旋内收患侧下肢，并使用扩髓器扩髓。试模满意后植入股骨柄假体。检查髋关节活动情况及双下肢长度，满意后植入合适大小的人工股骨头，复位髋关节。冲洗伤口并留置负压引流管，依次缝合关节囊，查无活动性出血后逐层缝合伤口。

后外侧入路组：患者取健侧卧位，全麻满意后，在患侧髋关节后外侧作手术切口，长度约10 cm，依次切开皮肤、皮下脂肪层和筋膜层，顺着臀大肌的肌纤维方向作钝性分离，保留臀中肌，暴露出髋关节囊，显露骨折部位断端，脱位关节，取出股骨头，斜形截骨。显露股骨近端，采用髓腔扩大器扩髓，选择适合尺寸的股骨柄和股骨头假体并植入。复位髋关节，活动髋关节以检查髋关节稳定性和活动度。生理盐水冲洗伤口后放置引流，缝合关节囊，检查有无活动性出血，后逐层缝合肌肉、皮下组织、皮肤。

所有患者手术均由同一手术医师完成，采用同一家公司同一批号的人工股骨头假体。术前30 min及术后3天给予头孢硫脒预防感染，并采用低分子肝素钠进行抗凝治疗，预防血栓形成。术后24 h引流量较少时拔除引流管。鼓励患者进行下肢肌肉舒缩锻炼，术后早期根据患者恢复情况指导其下地活动。

1.3 观察项目与评价方法

观察两组患者手术用时、切口长短及愈合时间、手术出血及伤口引流量、下床时间及住院天数、围手术期及术后并发症。

评价方法：①运用Harris评分评估患者术前、术后不同时间髋关节功能。Harris评分满分100分，90到100评为优；80到89分评为良；70到79分评为可；小于70分评为差[9]。②运用视觉模拟法对患者髋部疼痛情况进行评估，最小0分，最高10分，其中4分以下定义为无痛或者轻度疼痛，4到6分之间定义为中度疼痛，大于6分定义为重度疼痛[10]。③患者的健康生活质量情况运用 EQ-5D评分[11]加以评定。④骨折愈合情况及假体位置：随访时拍摄X线，以评估骨折愈合情况，并观察假体是否有松动、脱位等。

1.4 统计学分析

应用SPSS20.0统计学软件对两组数据进行分析。计量资料以均值±标准差的表示，组内比较行配对 检验，组间比较行两独立样本 检验。计数资料以频数或率表示，行x2检验比较其差别。p＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

所有病例均获得随访，随访时间为12～17个月，平均为13.6个月。两组病例的年龄、性别组成、体重指数、受伤原因分类、术前髋关节评分、骨折临床分型无统计学差别（见表1）。

2.1 两组患者术中及术后早期恢复情况对比

直接前路组的手术用时、切口长短、术中出血及术后引流量均优于后外侧入路组，两组下床行走时间、伤口愈合时间无明显统计学差异（见表2）。

2.2 两组患者术后不同时间点的疼痛程度比较

前路手术组的患者在术后3天和术后7天疼痛评分小于4分的比例均高于后外侧入路组，差别有统计学意义（p＜0.05）（见表 3）。

2.3 两组患者髋关节功能比较

在手术前，直接前路组和后外侧入路组患者的髋关节Harris评分无统计学差异（p＞0.05）。在施行手术后，两组患者的髋关节Harris评分均逐渐提高。且直接前路组髋关节Harris评分在术后1、3、6个月高于后外侧入路组，差别有统计学意义（p＜0.05）。术后9、12个月及末次随访时直接前路组和后外侧入路组髋关节Harris评分相近，经统计学分析无统计学差异（p＞0.05）（见表 4及图 1）。直接前路组Harris评分分级优14例，良17例，可5例，差0例，优良率为86.1%；后外侧入路组Harris评分分级优12例，良19例，可6例，差0例，优良率为83.8%，两组差别无统计学意义（x2=0.556，p=0.856）。

表1，两组一般资料比较

表2，两组患者术中及术后早期恢复情况比较

表3，两组术后不同时间点疼痛程度比较

表4，两组患者术前及术后不同时间髋关节Harris评分比较

图1，两组患者术前及术后髋关节Harris评分对比。

2.4 两组患者生活质量评分比较

进一步比较了直接前路组及后外侧入路组患者末次随访时生活质量评分后发现，两组患者在下肢行走情况、自我照料能力、日常活动水平、疼痛或不适的发生情况、焦虑或抑郁心理状态方面无明显统计学差异。

2.5 并发症情况

直接前路组1例患者出现伤口局部红肿，经延长使用抗生素3天后伤口愈合，后外侧入路组1例患者出现假体脱位，1例出现切口周缘麻木，考虑股外侧皮神经损伤，给予营养神经等治疗1周后恢复。末次随访时两组患者均恢复。两组患者无肺栓塞、下肢静脉血栓形成并发症，骨折均达到临床愈合。

3 讨论

股骨颈骨折是指发生在股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折[12]。国内张英泽等[13]报道，股骨颈骨折占股骨近端骨折的51.97%，女性多于男性，高发人群多为老年人，年龄为71～80岁。骨科按照临床上常用的Garden分型法分为4型，其中Ⅲ型、Ⅳ型骨折断端移位较多，骨折损伤较大[14]。老年人常可因低能量的暴力引起骨折，并且骨折端常伴随骨折的移位，因此老年股骨颈骨折Ⅲ型、Ⅳ型较为常见[15]。有研究认为移位性股骨颈骨折股骨头坏死率高达78%。对于此类股骨颈骨折，目前多采取手术治疗，且以关节置换术为主要手术方式[16]。临床上人工股骨头置换术的手术入路包括后外侧入路、后方入路、前方入路等。良好的髋关节暴露有利于手术的顺利实施，但在增大髋关节及其周围组织暴露时，势必会加重关节周围软组织的损伤，导致术中出血过多、髋关节周围肌肉乏力、术后假体稳定性降低等并发症。后外侧入路是目前最为常用的入路方式，其入路操作简捷，显露充分，且不损伤髋关节部位臀中肌，但其伤口较长、手术创伤大，出血多，术中需离断髋关节后外侧肌肉[7,17]。直接前路髋关节置换术不断发展，有部分学者认为其具有创伤小、出血少等优点，但学习曲线较长，术者可能需要长期、反复实践才能掌握此项技术，且临床疗效仍然存在很多争议。本研究中我们比较了直接前路和后外侧入路人工股骨头置换术治疗老年移位性股骨颈骨折患者的临床治疗效果。

通过比较直接前路组和后外侧入路组患者术中及术后早期恢复情况的资料，我们发现直接前路手术在手术用时、切口长短、术中出血及术后引流量等方面均小于后外侧入路组，说明直接前路手术对患者的创伤小，出血少，安全性高。而两组在下床行走时间、伤口愈合时间方面并无明显差别。经过分析，我们认为直接前方入路术中不切断任何肌肉，直接从肌间隙分离显露髋关节，因而创伤小，当采取后外侧入路时，术中需离断髋关节后外侧肌肉，因而手术损伤大，出血多。

我们进而比较了两种患者术前及术后髋关节功能变化情况，通过比较，我们发现两组患者术前Harris评分无统计学差异，说明两组患者具有可比性。手术后，两组患者髋关节Harris评分相比较术前均有增加，表明直接前路和后外侧入路人工股骨头置换对股骨颈骨折均有治疗效果。进一步随访后我们发现，随着随访时间变长，髋关节的功能逐步提高。本次研究中直接前路组患者术后1、3、6个月的髋关节Harris评分明显高于后外侧入路组，此结果表明相比后外侧入路而言直接前路手术能够获得更加满意的早期疗效。术后9、12个月及末次随访时直接前路组髋关节Harris评分与后外侧入路组无明显差别，说明两种治疗方法的远期疗效相当。进一步比较两组患者术后早期疼痛视觉评分后，我们发现在术后疼痛改善方面直接前路组优于后外侧入路组，差别有统计学意义。经过分析，我们认为由于这仍与前路手术创伤小、对肌肉干扰小，后外侧入路创伤大、对肌肉干扰大，引起肌肉的酸胀不适、疼痛等后遗症。TRINH等[19]研究结果与本研究一致，也证实了上述分析。通过比较两组患者健康生活质量后，我们发现两组患者末次随访时生活质量基本相近，进一步验证两种手术入路在改善髋部功能方面近期疗效相近。

在本研究中，73例患者均获得随访。直接前路组1例患者出现伤口局部红肿，经延长使用抗生素后3天后伤口愈合。尽管有研究者认为直接前路伤口离腹股沟区近，容易引起伤口感染，造成手术失败，但本研究中术者进行严格的无菌操作，未见明显感染病例。后外侧入路组1例患者出现假体脱位，1例患者出现切口周围麻木。两组患者未见假体松动病例，未见肺栓塞、下肢静脉血栓形成并发症病例。说明两种手术入路治疗移位性股骨颈骨折患者较为安全的，但后外侧入路组易出现假体脱位。假体脱位的确与人工关节假体型号和患者不匹配、术者的手术操作技术、肌肉分离干扰较多有较大关系。在本研究中所有假体均由同一工作经验丰富的临床医生置入，且在术前我们会对假体大小进行预估、术中通过试模达到匹配的目的，所以此处出现的脱位可能与后外侧入路对髋关节外侧肌群干预大有关，而直接前方入路对髋周肌肉损伤小，尽可能的保留了髋关节外展肌群的完整，且手术采取仰卧位，便于更好安放假体，因而假体脱位发生少，但是仍然不排除别的未知因素干扰。

值得注意的是，尽管本研究中发现直接前路具有创伤小、出血少的优越性，但是也有其不足，直接前路手术适用于体重＜110kg或BMI＜40kg/m2、无严重骨质疏松、畸形不严重的初次关节置换患者，对于特别肥胖或者严重骨质疏松患者，采用直接前路手术容易造成骨折并发症。且直接前路手术学习曲线长，而且对股骨侧暴露不充分，学习初期对此技术不太熟练时仍可能会造成较大伤口、损伤阔筋膜张肌、臀上神经，引起术后外展功能差、肌肉萎缩等并发症，对患者的术后康复产生影响。后外侧入路是目前最为常用的手术入路，它具有其入路操作简捷、易于掌握、显露充分，且不损伤髋关节部位臀中肌等优点，适应症相比较直接前路更加广泛，尽管文献报道后外侧入路脱位率高，但是也有学者认为通过术中提高警惕、加以保护并针对性的进行防脱位修复，如修复关节囊、外旋肌肉修复的方法能够降低脱位率。

综上所述，本研究比较了两组手术入路的人工股骨头置换术治疗移位性股骨颈骨折的早期疗效后发现，直接前路和后外侧入路均可以有利于髋关节运动功能的恢复，早期临床疗效较好。直接前路手术创伤小，出血少，患者恢复稍快，但对术者的手术技术要求较高，且不适用于肥胖或严重骨质疏松患者；后外侧入路尽管有脱位的风险，但可以通过术中操作加以预防。具体采取哪一种手术入路应当依据患者病情及术者手术技术熟练程度而定，尽量保证患者疗效安全。