改良双入路法内窥镜下跖筋膜松解术的临床应用及效果*

郑晓飞蒋逸秋李杨陈建民桂鉴超*

跟痛症在骨科门诊较为常见，而跖筋膜炎是跟痛症的主要原因[1]，约10%的人在他们的一生中至少经历一次[2,3]。对于跖筋膜炎的治疗，临床通常采取保守治疗，保守治疗对于95%的患者是有效的[4,5]，但经过6～12个月保守治疗症状仍不能缓解者则考虑手术治疗[6,7]。国内通常采用开放性手术进行跖筋膜松解，内窥镜下跖筋膜松解在国内鲜有报道，国外较多地采用这一技术。国外通常采用内外侧双入路或内侧单入路法内窥镜下进行跖筋膜松解术，均存在一定局限性。我院自2015年5月～2017年4月采用改良双入路法进行跖筋膜松解20例（22足），均取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2015年5月至2017年4月，选取我院骨科对经过保守治疗9个月以上仍无效的20例（22足）跖筋膜炎患者。其中男9例（10足），女11例（12足）。平均年龄47岁，年龄36～91岁。有骨刺12例（14）足，无骨刺8例（8）足，有骨刺55%，无骨刺45%。20例（22足）患者足部均无外伤史，无手术史。其中患有糖尿病2例，患有高血压病3例。20例患者均有晨起最初的步行或久坐后最先的几步路时足跟部疼痛，足跟内侧压痛阳性。所有患者均行足部MRI检查，排除应力性骨折、痛性跟垫综合征、跟垫萎缩症、肿瘤及炎性病变。3例有神经症状者进行肌电图检查，排除跗管综合征，并行下肢血管彩超，排除血管病变。所有患者都由同一医师在内窥镜下采用足内侧双入路法完成。

表1，基本信息

1.2 治疗方法

全麻或区域阻滞麻醉，应用气性止血带，仰卧位，患肢外旋，手术巾垫于足下。足内侧跟骨结节跖筋膜起点后侧10 mm垂直线与跖筋膜上方5 mm交点行一约5 mm切口，舟骨结节后内侧跖筋膜上方行一约5mm切口，两切口距离3 cm左右。依次切开皮肤、皮下，直血管钳钝性分离，足底内侧建立两个通道（见图1A）。引入2.7mm口径30度内窥镜及刨削器，进入跖筋膜下与足底脂肪间隙（见图1B），镜下刨除部分脂肪组织，可清晰显示跖筋膜，清理、松解跖筋膜。等离子刀自跖筋膜起点切断跖筋膜内侧1/3-1/2（见图1C），进入跖筋膜上方间隙进一步清理、松解（见图1D）。松解足拇展肌浅层筋膜，趾短屈、小趾展肌筋膜，等离子刀进行止血。3例患者术前存在足底麻木症状，在跖筋膜上间隙进行松解足拇展肌筋膜深层，在拇展肌、趾短屈深面松解深筋膜，松解足底外侧神经及其第1分支。术中交换通道，以达到彻底松解。12例（14）足存在跟骨骨刺者术中给予刨削、切除增生骨质，修平整跟骨结节（见图1E），等离子刀彻底止血，修整毛糙组织，冲洗后撤出内镜系统。两处切口用4-0线各缝合一针（见图1F）。无菌敷料覆盖，粘性弹力绷带包扎，松开气性止血带。

图1，手术过程术后48～72小时抬高患足，冰敷。1周后拆线，佩戴支具行走，6周恢复日常活动。

1.3 随访及疗效评估

术后进行随访，并进行AOFAS-AH评分和VAS评分。20例患者均得到最少6个月的随访，最长随访时间9个月。其中3例患者未到门诊复查，通过电话进行问卷评分。具体数据见表2。

表2，术前、术后评分表

2 结果

20例（22足）患者经改良双入路内窥镜下跖筋膜松解术治疗，术后切口均甲级愈合，无神经、血管损伤及其他并发症，术后能早期进行日常活动。随访6～9个月，平均8.6个月，平均手术时间为34.9（20～50）分钟。20例（22足）患者AOFAS-HA评分明显增高（p＜0.001），平均由46.8（39～63）分升高到89.1（63～97）分，VAS评分明显下降（p＜0.001），平均由8.6（7～10）分下降到1.2（0～4）分，优良率达90%。

3 讨论

跖腱膜炎多见于中老年人，临床特点为缓慢起病，无明确外伤史，以晨起站立时疼痛明显，行走片刻后缓解，但行走过久后疼痛再次加重。查体可发现局部有软组织肿胀，跟骨结节前内侧压痛，足过度背屈时疼痛多加重。超声及MRI可见跖筋膜增厚、水肿，虽然有50%的患者可有跟骨骨刺，但跟骨骨刺不是引起跖筋膜炎的原因所在[8]。跖筋膜炎被认为是跖筋膜过度牵张、反复微小撕裂、退变的结果[4,5]。引起跖筋膜炎的危险因素有过度旋前活动、高足弓、平足、腓肠肌挛缩、跟腱挛缩、肥胖、长时间站立、长时间跑步等[9]。跖筋膜炎通常采用保守治疗[10]，保守治疗有冰敷、口服抗炎镇痛药物、支具固定、穿矫形鞋、跖膜牵伸训练、理疗、皮质醇注射、体外震波等。对于保守治疗至少6个月并且至少2种传统物理治疗及一种药物治疗疗效仍不佳者可采用手术治疗[6]。手术可选择传统开放手术或内窥镜下进行手术，Baxter及其同事[11]首先报道并推广治疗跟痛症的手术方法，该术式可进行跖筋膜松解，同时可进行足底外侧神经第一分支松解、骨刺切除及跟骨减压。而Davies等[12]报道因其症状持续存在，且对于整体治疗效果的满意率低于50%。之后在此入路的基础上不少学者进行了改良，但因其治疗效果差异大，且有切口感染、切口裂开、神经周围瘢痕形成及神经损伤等并发症，选择开放性手术的医师逐渐减少。随着内窥镜器械及技术的发展，应用内窥镜进行跖筋膜松解受到更多的医师青睐，内窥镜下松解具有较多的优势，能较好的显示跖筋膜结构，能够精准切除内侧1/3-1/2的跖筋膜，切开不大于40%～50%可避免外侧柱不稳定和跖骨及外侧韧带压力增加[13]。内窥镜下手术对组织损伤小，止血彻底，术后出血少，组织粘连、神经卡压可能性小，术后疼痛轻微，较早恢复完全负重状态，早日恢复日常生活与工作[7,14]。内窥镜下跖筋膜松懈术可采取内侧入路、外侧入路或内外侧双入路进行，目前临床上多以内、外侧双入路为主，因双入路较单入路具有视野清晰及操作空间大等优势，可在趾短屈肌、拇收肌与跖筋膜间隙进行操作[15]，能够进行较多的手术操作，如骨刺切除、跟骨减压、神经松解等，术后早期及中、远期随访均较满意，AOFAS-AH 评分均在90分左右[16,17]。因跖筋膜主要位于足内侧，手术操作区域位于内侧，外侧通道离跟骨内侧结节较远，足底组织的遮挡，给操作带来不便，以致不少学者设计位于足内侧的改良双入路。改良内侧双入路法操作方便[18]，可同时进行跖筋膜上、下间隙松解、切除。深筋膜途径有广阔视野和工作间室，能够准确的进行操作[19]，可切除跟骨骨刺、跟骨减压、神经松解，均能在较好的视野下完成。国内外均有学者采用内窥镜下内侧双入路法进行跖筋膜松解，且均取得了较好的临床疗效[18,20,21]。内窥镜下内侧双入路法与传统内、外侧共轴双入路法相比更为方便、安全有效[22]。但关内窥镜技术对操作者要求很高，要接受专业培训并熟悉足部解剖，否则会出现神经、血管损伤等并发症。

改良双内侧入路法为内窥镜下治疗慢性、顽固性跖筋膜炎提供一个方便、有效的手术方法，该方法操作便捷，并发症少。早期6～9个月随访术后AOFAS评分升高42.3分，VAS评分下降7.4分，治疗优良率达90%，临床效果可靠。我们将继续应用这一技术为患者进行治疗，现有病例随访时间较短，远期的并发症如足弓下降、跖骨痛、外侧列疼痛等，需长期的随访观察。