高频超声对类风湿关节炎早期诊断及与实验室指标的相关性研究

许俊 冯志鹏 马燕 腾绍桦 王荫琪 龙晓娜 彭红英

[摘要] 目的 探讨高频超声（HF）对早期类风湿关节炎（RA）的诊断价值，并分析其与实验室指标的相关性。 方法 回顾性分析2014年6月～2017年6月在贵州医科大学附属白云医院、贵州医科大學附属医院就诊，符合2010美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）分类标准的RA患者45例，同期选择至少一个滑膜炎表现，但不符合2010 ACR/EULAR分类标准的非RA患者45例作为对照。高频超声观察两组患者28个关节的关节积液、滑膜厚度、滑膜内血流信号和骨侵蚀，并对上述4项指标进行半定量评分（0～3分），28个关节评分的总和即为超声评分，比较两组患者的超声评分差异。同时检测患者的类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR），采用Spearman相关分析超声评分与上述实验室指标的相关性。 结果 ①与非RA组比较，RA组超声评分的4项指标关节积液、滑膜厚度、血流信号、骨侵蚀评分以及超声评分均明显升高（P < 0.05）；②与非RA组比较，RA组的RF值、抗CCP值、CRP和ESR亦明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；③非RA组的超声评分与RF、抗CCP、CRP和ESR均无明显相关性（P > 0.05），而RA组的超声评分与RF、抗CCP和ESR成正相关（P < 0.05）。 结论 高频超声可观察到RA患者的早期病变，并与RF、抗CCP、CRP和ESR实验室指标具有显著正相关性，可作为诊断早期RA的有效方法。

[关键词] 超声；类风湿关节炎；早期诊断；相关性

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0093-04

Correlation study of high frequency ultrasonography in early diagnosis and laboratory index of rheumatoid arthritis

XU Jun FENG Zhipeng MA Yan TENG Shaohua WANG Yinqi LONG Xiaona PENG Hongying

Department of Nephrotic Rheumatism， the Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University， Guizhou Province， Guiyang 550014， China

[Abstract] Objective To explore the value of early diagnosis of high frequency ultrasound （HF） on rheumatoid arthritis （RA）， and analyze its correlation with the laboratory index. Methods Forty-five cases of RA [according to 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism （ACR/EULAR） classification criteria] treated in the Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University and Affiliated Hospital of Guizhou Medical University from June 2014 to June 2017 were analyzed retrospectively. During the same period， 45 cases with at least one joint synovitis， not diagnosed with RA were selected as non-RA control group. HF was used to observe 28 joints in both group， including hydrops articuli， synovial thickness， blood flow signals and bone erosion， and the 4 indicators were semi quantitative scored （0-3 scores）. The ultrasonic scores were the sum of 28 joints， then the ultrasonic scores of 2 groups were compared. At the same time， rheumatoid factor （RF）， anti cyclic citrullinated peptide antibody （anti-CCP）， CRP and erythrocyte sedimentation rate （ESR） were detected. Spearman correlation analysis was used to evaluate the correlation between ultrasonic scores and the laboratory indices. Results ①Compared with non-RA group， joint effusion， synovial thickness， blood flow signals， bone erosion and ultrasonic scores of RA group were increased significantly （P < 0.05）； ②compared with non-RA group， the RF， anti-CCP， CRP and ESR of RA group were also significantly increased （P < 0.05）； ③in non-RA group there was no significant correlation of the ultrasonic scores with RF， anti-CCP， CRP and ESR （P > 0.05）， while the ultrasound scores in RA group were positively correlated with RF， anti-CCP and ESR （P < 0.05）. Conclusion HF can detect early lesions in RA diagnosis， and has a significantly positive correlation with laboratory indices as RF， anti-CCP， CRP and ESR. It can be used as an effective method for RA early diagnosis.

[Key words] Ultrasound； Rheumatoid arthritis； Early diagnosis； Correlation

類风湿关节炎（RA）是一种以关节慢性非化脓性滑膜炎为主要特征的自身免疫性疾病，病程早期即会出现关节炎症、骨质破坏甚至关节畸形、功能障碍。若不能及时早期诊断和治疗，会造成不同程度的残疾。目前对早期RA的诊断并非易事，部分不典型的早期患者或血清学阴性的患者常常被误诊、漏诊[1-2]。研究表明，高频超声（HF）在RA早期可观察到关节骨、软骨和滑膜软组织病变，为RA的早期诊断提供了重要线索[3-4]。然而，国内较少有研究以难以鉴别的早期滑膜炎为对照，对RA患者的28个关节进行系统性超声评分。本研究应用HF对RA患者的28个关节进行观察，同时检测RA相关的实验室指标，旨在探讨HF对早期RA的诊断作用，以及其与实验室指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性筛选2014年6月～2017年6月在贵州医科大学附属白云医院、贵州医科大学附属医院肾病风湿科就诊RA患者。纳入标准：①《2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）分类标准》[5]，即关节受累情况、血清学检查、急性期反应和病程评分相加≥6分（最高10分）；②年龄>18岁；③同意参与本研究。排除标准：①由外伤或感染等因素引起的关节肿痛；②不配合本研究或随访期间失访。本研究共纳入早期RA患者45例（定义为RA组）；同期选择至少一个关节炎表现，但不符合2010 ACR/EULAR分类标准的非RA患者45例（定义为非RA组），包括痛风性关节炎26例，骨性关节炎15例，系统性红斑狼疮4例。其中，RA组男17例，女28例；年龄31～85岁，平均（59.49±13.72）岁；病程6.0～30.0个月，平均（19.20±7.17）个月。非RA组男22例，女23例；年龄26～79岁，平均（55.16±17.57）岁；病程5.0～30.0个月，平均（19.58±7.55）个月。两组患者在性别、年龄及病程方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准，所有参加试验的患者均签署书面知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声评分 参照Hartung等[6]、Szkudlarek等[7]阐述的超声半定量评分法，采用Philips iU 33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者取舒适体位，充分暴露受检关节，分别扫查两组患者28个关节的关节积液、滑膜厚度、滑膜内血流信号和骨侵蚀。检查的关节包括双侧第1～5近端指间关节、第1～5掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节和膝关节。根据表1的具体评分标准对每个关节进行4项观察指标的半定量评分（0～3分），然后28个关节评分的总和即为超声评分。

1.2.2 血清学指标 抽取三组患者的静脉血，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（武汉华美），酶标仪（Thermo公司）测定血清中类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。符合正态分布和方差齐性的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U秩和检验，计数资料采用χ2检验，超声评分与RA相关实验室指标的分析采用Spearman相关性分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声评分分析

RA组关节积液范围0～12分，滑膜厚度范围1～13分，滑膜内血流信号范围0～11分，骨侵蚀范围0～9分；超声评分范围1～30分。与非RA组比较，RA组的关节积液、滑膜厚度、血流信号、骨侵蚀以及超声评分均明显升高（P < 0.05），见表2。典型患者的超声改变见图1。

2.2 实验室指标分析

RA组RF范围5.00～320.00 U/mL，anti-CCP范围0.11～352.90 RU/mL，CRP范围9.00～90.00 mg/mL；ESR范围9.00～140.00 mm/h。与非RA组比较，RA组RF、anti-CCP、CRP和ESR值均明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 超声评分与实验室指标的相关性分析

由表4看出，非RA组超声评分与RF、anti-CCP、CRP和ESR均无明显相关性（P > 0.05），而RA组超声评分与RF、anti-CCP、CRP和ESR均成正相关（P < 0.05），且超声评分与RF的相关性优于其他实验室指标。

3 讨论

类风湿关节炎是一种慢性进行性关节破坏为主要特征的自身免疫性疾病，早期临床表现多种多样，容易发生漏诊、误诊。若不及时诊治，可导致软骨和骨破坏，造成不可逆的骨关节损害。发病第1年是该病进展最快的阶段，此期存在一个短暂的治疗窗，此时病变是可逆的。类风湿关节炎预后与治疗时机紧密相关，早诊断、早干预能有效控制病情，防止疾病进展[8-9]。

随着影像技术的发展，越来越多的研究证明高频超声在RA早期诊断中具有重要作用。董霞等[10]对30例早期RA患者分别行X线检查和高频超声检查，结果发现高频超声对膝关节和指关节滑膜增厚的阳性率分别为77.5%和72.9%，而X线基本观察不到滑膜的改变，表明高频超声能够在早期发现RA患者的关节病变。于静等[11]通过动物实验，对正常对照组和早期模型组进行超声及磁共振检查对比，结果以病理检查为标准，发现早期RA主要表现为关节积液增多及滑膜增厚，并且超声检查与MRI检查对早期RA病变的诊断符合率较高，尤其在检查关节积液上甚至优于MRI。杨银广等[12]发现高频超声可较好地显示RA腕关节病变，并在治疗后可明显观察到滑膜厚度、血流型号指标的改善，认为其在RA的诊断和治疗中有较高的临床价值。本研究通过对RA早期患者和非RA患者行超声检查，发现RA患者的关节积液、滑膜厚度、血流信号、骨侵蚀以及超声评分均明显高于非RA组。结果提示与其他滑膜炎比较，RA疾病早期就会出现滑膜水肿和纤维蛋白原沉积现象，使得关节边缘滑膜增厚、关节积液，如果得不到有效的控制，会造成软骨和骨的侵蚀、破坏和缺失[13-14]。

临床上，RF、anti-CCP、CRP和ESR常用于评估RA患者活动的血清学标志物，在早期RA诊断过程中具有较高的特异性和敏感性[15-17]。郑刚等[18]发现CCP对RA诊断的敏感度为80.2%，特异度为94.8%，并且CCP在RA的非常早期、早期、中晚期随着疾病的进展，其检测值有增高的趋势。本研究显示，RA组中RF、anti-CCP、CRP和ESR均高于非RA组，并且RA组的超声评分与这4项实验室检查均成正相关，而非RA组的超声评分与实验室检查无明显相关性，提示超声评分与RA活动指标具有良好的一致性。然而，也有研究显示RA组与非RA组比较CRP、SR水平差异不具有统计学意义，CRP诊断敏感度仅为52.2%，ESR诊断特异度仅为50.5%，认为CRP和SR诊断性能差，仅可作为疾病进展辅助参考，联合检测以上指标对RA的诊断更具临床意义[19]。为了提高RA早期诊断率，部分研究尝试联合RF、CCP、ESR及CRP，发现联合上述指标诊断RA的灵敏度达到95.0%，明显高于各指标单项检测[20]。

本研究通过高频超声和血清学实验室检查进行联合检测，也发现在一定程度上能较全面地反映RA疾病的严重程度，提高检出率。

综上所述，高频超声可显示关节滑膜厚度、积液程度、滑膜内血流信号、骨侵蚀等关节变化，并与RA相关的实验指标RF、anti-CCP、CRP和ESR具有正相关性，可作为诊断早期RA的有效方法。

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（收稿日期：2017-12-15 本文编辑：张瑜杰）