彩色多普勒超声及内膜微血管密度在反复自然流产患者子宫内膜容受性评价中的应用

邹淑伟 韩彦峰 吴秀英

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超声检查技术及微血管密度（MVD）在评价反复自然流产患者子宫内膜容受性中的应用价值。 方法 选取2016年12月～2017年12月温岭市妇幼保健院门诊收治的61例反复自然流产患者作为研究对象，根据是否妊娠分为妊娠组（n=25）与非妊娠组（n=36）所有患者均接受彩色多普勒超声检查以及内膜活检，比较两组内膜血流分布、血流动力学参数以及内膜微血管密度（MVD）情况。 结果 两组患者年龄、流产次数、体重指数、卵泡刺激素、黄体生成素水平比较差异无统计学意义（t=0.382、0.257、0.644、0.152、0.243，均P > 0.05）；并且两组患者子宫内膜厚度、内膜容积、子宫动脉PI、RI、S/D指标比较差异无统计学意义（t=0.416、0.117、0.416、1.046、0.240，均P > 0.05），但非妊娠组患者子宫螺旋动脉血流参数PI、RI、S/D水平明显高于妊娠组，差异有统计学意义（t=2.927、3.062、4.195，均P < 0.05）；非妊娠组患者平均MVD水平明显低于妊娠组，差异有统计学意义（t=8.515，P < 0.05）。 结论 经阴道彩色多普勒超声检查技术在评价反复自然流产患者子宫内膜容受性中具有一定的临床价值，通过对螺旋动脉血流参数的检测能够初步预测患者的妊娠结局，结合内膜病理检查可为反复自然流产患者的临床治疗提供指导。

[关键词] 彩色多普勒超声；反复自然流产；子宫内膜容受性；微血管密度；应用价值

[中图分类号] R714.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0054-04

Study on the application value of color Doppler ultrasound and MVD in the evaluation diagnostic of recurrent spontaneous abortion in patients with endometrial receptivit

ZOU Shuwei1 HAN Yanfeng2 WU Xiuying1

1.Department of Ultrasound， Maternal and Child Health Hospital of Wenling， Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Department of Ultrasound， Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To discuss on the application value of color Doppler ultrasound and MVD in the evaluation diagnostic of recurrent spontaneous abortion in patients with endometrial receptivit. Methods From December 2016 to December 2017， 61 cases of recurrent spontaneous abortion as the object in Maternal and Child Health Hospital of Wenling were selected and divided into pregnancy group （n = 25） and non-pregnancy group （n = 36） according to whether had pregnancy. All the patients underwent color doppler ultrasound examination and endometrial biopsy， endometrial blood flow distribution， hemodynamic parameters and endometrial microvessel density （MVD） between the two groups were compared. Results There were no significant differences in age， abortion frequency， BMI and estrogen levels between the two groups （t = 0.382， 0.257， 0.644， 0.152， 0.243， all P > 0.05）. There were no significant difference in the endometrial thickness， endometrial volume， uterine artery PI， RI and S/D indexes （t = 0.416， 0.117， 0.416， 1.046， 0.240， all P > 0.05）， but the levels of PI， RI and S/D in uterine spiral blood were significantly higher than the non-pregnant group （t = 2.927， 3.062， 4.195， all P < 0.05）. There was statistically significant in the average MVD between two groups （t = 8.515， P < 0.05）. Conclusion There is a certain clinical value in evaluating endometrial receptivity in patients with recurrent spontaneous abortion by transvaginal color doppler ultrasonography， they can predict the patients′ pregnancy outcome through the detection of helical artery blood flow parameters， can provide guidance for clinical treatment for patients with recurrent spontaneous abortion by endometrial examination.

[Key words] Color Doppler ultrasound； Recurrent spon？鄄taneous abortion； Endometrial receptivity； Microvessel density； Application value

自然流产在临床上较为常见，并且以早期自然流产发生率最高，相关调查研究显示具有早期自然流产史的患者再次发生早期自然流产的风险明显高于正常健康育龄期女性，尤其是与同一伴侣发生过2次以上流产的反复自然流产患者[1]。近年来针对反复自然流产的研究发现[2]，子宫内膜容受性不足患者存在胚泡着床率明显降低、自然流产率增加的风险，而内膜容受性代表着子宫内膜在某一特定时期内接受胚泡的能力，因此子宫内容容受性直接影响患者的妊娠结局。相关调查研究显示[3]，反复自然流产患者子宫内膜较正常育龄患者具有超容受性的特点，表现为着床窗的延长，这便加大了非优质胚胎植入的风险，进而影响患者的妊娠结局，这也说明改善患者子宫内膜容受性可作为提升反复自然流产患者妊娠成功率的重要措施之一，同时通过有效、安全、简便的方法评估反复自然流产患者子宫内膜容受性也成为了临床关注的热点，而经阴道多普勒超声具有的无创、功能成像、操作简便快捷的优点使其在反复流产患者内膜容受性评估中具有较高的地位[4]。本组研究通过对61例反复自然流产患者进行研究分析，应用彩色多普勒超声检查技术及微血管密度MVD评价其在反复自然流产患者子宫内膜容受性中的应用评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2017年12月温岭市妇幼保健院（以下简称“我院”）门诊收治的61例反复自然流产患者作为研究对象。根据患者是否妊娠情况分为妊娠组和与非妊娠组，其中妊娠组25例，非妊娠组36例，两组患者一般基础资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有患者对本组研究内容及风险完全知情同意，已通过我院伦理道德委员会审核；患者年龄≤35周岁；月经周期规则；夫妻双方染色体正常；子宫及双侧附件均正常，无外伤及手术病史；排除标准：排卵功能障碍者；合并卵巢囊肿、多囊卵巢者；双侧输卵管均不通者；合并盆腔感染、子宫内膜炎者；严重心、肝、肾功能不全者。

1.3 研究方法

当超声监测卵泡破裂后，临床即刻给予黄体支持，并且在2周以后行尿妊娠检查，阳性者继续行黄体支持，在超声下具有明确的卵黄囊则为妊娠组，没有妊娠者则为未妊娠组。应用我院GE Voluson E8型超声诊断仪，探头选择腔内容积探头（5～9 MHz）进行检查，于患者末次月经最后1 d干净算起第10 d监测卵泡，在优势卵泡的直径超过18 mm时，嘱夫妻同房，并且在卵泡破裂时于卵泡破裂后7 d作为胚胎植入窗期，此时进行彩色多普勒超声检查观察患者子宫内膜的血流情况。排空膀胱，采用阴式超声测量子宫内膜厚度，于宫颈水平两侧、探头与宫颈长轴保持45°时获取弯曲血流束，获取与宫颈内口相当的最大血流频谱，待出现连续5个以上的稳定波形后方可进行测量子宫动脉各血流动力学指数；矢状切面测量子宫内膜与基层交界处的暗带区，在相应的彩色血流最明亮处获取血流的多普勒频谱。后应用三维功能设定容积角度为120°，取样框完全包裹子宫内膜，连续显示3～5个心动周期数据，并且最终取2次平均值作为最终数值。

患者活检以及术后连续服用3 d达力新[通用名：头孢呋辛酯片；生产商：国药集团致君（深圳）坪山制药有限公司；批号：20160205]，手术当天患者需要憋尿，并利用吸引管进入患者子宫内7～8 cm抽吸子宫内膜组织，获取标本后进行固定，包埋，切片。采用HE染色或CD34免疫组化染色后观察微血管密度（MVD）水平。

1.4 观察指标

对比两组患者一般基础资料，并比较两组测得的子宫内膜厚度以及子宫内膜容积，通过设备本身自带的血流多普勒频谱，自动分析患者各血管的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、以及血流速度收缩期峰值/舒张末期（S/D）；采用Weidne改良定量法检测MVD水平，采集组织块后进行常规石蜡包埋以及切片，应用鼠抗人单抗（QBEnd-10基因，中国）进行CD34免疫组化染色，CD34阳性反应物为浅棕色至深棕色颗粒，分布于血管内皮细胞中，子宫内膜组织中染色为棕色且与邻近微血管腺体组织分界清除的单个细胞或细胞丛视为新生血管，需要排除管腔内有8个以上红细胞、管腔较大且肌层较厚的血管，应用我院奥林巴斯CX31-LV320偏光显微镜在100倍视野下寻找组织内微血管密集区，并在200倍视野下计数5个不同视野的微血管，取其平均值作为MVD，利用条与视野作为统计单位。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫内膜相关指标比较结果

妊娠组与非妊娠组患者子宫内膜厚度和子宫内膜容积指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组子宫动脉血流参数比较

两组患者子宫动脉PI、RI、S/D指标比较差异无统计学意義（P > 0.05）；子螺旋动脉血流参数比较中，非妊娠组明显高于妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组内膜活检MVD比较结果

非妊娠组患者平均MVD水平明显低于妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

近年来临床生殖医学研究认为[5]，优质的胚胎以及良好的子宫内膜容受性是决定妊娠成功的重要因素，而反复自然流产患者一般子宫内膜容受性较差[6]。正常情况下月经中期中子宫内膜的变化能够直接反映子宫内膜的功能状态，如增殖期[7]、卵泡期未受到雌激素的影响，内膜表面上皮[8]、腺体、间质[9]、血管均表现为不同程度的增生，可由1 mm增生至6～10 mm，超声检查可见明显的三线状回声，而进入分泌期则由于孕激素水平的升高，子宫内膜会出现水肿[10]、腺体分泌[11]、内膜血管增粗[12]、增长、迂曲[13]的变化，内膜进一步增厚而导致超声呈高回声[14]。

但目前有关女性子宫内膜的厚度同子宫内膜的容受性关系，存在争议[15]，何培芝等[16]认为子宫内膜厚度与妊娠率呈线性正相关，并且只有当子宫内膜的厚度在5 mm以上，女性才有可能妊娠，何燕妮等[8]在中国实用妇科与产科杂志社中发表文章，阐述了子宫内膜厚度在较薄的情况下，并不是绝对的不能发生妊娠，而应该结合子宫内膜的形态，以及子宫的血流状态等情况，进行综合分析判断是否妊娠成功[17]。本组研究结果中显示妊娠组与非妊娠组在子宫内膜厚度、子宫内膜体积比较方面无显著差异，因此本组研究结果认为妊娠成功与子宫内膜的容积无明显的相关性，可能受自子宫形态大小、内膜厚度形态等多方面因素影响。

子宫体的血液供应来源于子宫动脉，所以通过判断子宫动脉的血流动力学指标，能够预测妇女子宫内膜的容受性，通过超声技术对子宫内膜容受性进行评价主要表现在子宫内膜厚度、类型以及子宫动脉的PI、RI、内膜下血流、血管化参数等方面，目前经阴道彩色多普勒超声已成为评价子宫内膜容受性的首选无创方法[18]，并且制订最为有效、合理的评价指标组合为内膜类型、内膜厚度以及舒张末期的血流参数。胚胎植入时，首先发生在子宫内膜，子宫内膜的血流供应主要来源于子宫动脉的终末分支——螺旋动脉，所以判断子宫内膜的容受性不能仅单独检测子宫动脉，需要结合检测螺旋动脉[19]，这也导致近年来的研究重点放置于内膜下区域，与判断妊娠关系更为密切，通过判断螺旋动脉PI、RI、S/D、子宫内膜血供的半定量测定进行初步评估[20]。而一般情况下子宫动脉PI、RI水平越低代表血管阻力越低，局部的血液灌注、供应效果越好，反之则代表局部血流灌注效果差。本研究发现，妊娠组与非妊娠组患者，子宫动脉PI、RI、S/D各指标比较中，差异均无统计学意义（P > 0.05），但非妊娠组患者子宫螺旋动脉血流参数PI、RI、S/D水平明显高于妊娠组，因此可以判断子宫螺旋动脉PI、RI、S/D各数值，相对于传统的单纯子宫动脉各数值，更能反映患者的子宫内膜血流供应情况，具有更高的预测评估价值。

生理学研究结果显示[21]，正常健康育龄女性分泌期子宫内膜血管表面面积、血管直径、毛细血管总数较增殖期明显增加，并且正常临床妊娠的人群内膜组织MVD要明显高于未妊娠的人群，这主要与内膜微观结构的改变有关，相关研究发现扫描电镜下不孕症患者内膜上皮细胞完全发育的胞饮突排列不紧密，并较正常健康者明显较少[22]。而本组研究结果中非妊娠组患者平均MVD水平明显低于妊娠组，提示子宫内膜血流计数评分与种植窗期完全发育的胞饮突数量呈正相关性，子宫内膜血流丰富，其上皮细胞完全发育的胞饮突数量也相应增加，提示子宫内膜血流状态与超微结构间存在一定关系[12]，并在反复自然流产患者内膜组织中具有差异性的表现。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声检查技术在评价反复自然流产患者子宫内膜容受性中具有一定的临床价值，通过对螺旋动脉血流参数的检测能够初步预测患者的妊娠结局，结合内膜病理检查可为反复自然流产患者的临床治疗提供指导。

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（收稿日期：2018-02-05 本文编辑：任 念）