耳穴磁疗联合止吐药多模式治疗甲状腺切除术患者术后恶心呕吐的疗效分析

郭晨跃，杨 礼，徐亚军，缪长虹，楼菲菲

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

手术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)严重时可导致伤口裂开、吸入性肺炎等并发症，影响患者术后恢复[1-2]。目前常用药物来预防和治疗PONV，但有效率仅约为28%。研究[3-4]表明，穴位刺激可用于预防及治疗PONV。目前相关研究多集中于五官科、妇科、神经外科及腹腔镜手术领域[5-6]，而对甲状腺切除术PONV的研究较少。

甲状腺手术是PONV的高危因素之一，其PONV发生率可达80%[7]。严重的甲状腺手术PONV可导致术后伤口出血、血肿压迫，进而导致窒息。PONV的预防及治疗对于接受甲状腺手术的患者至关重要。因此，本研究拟对接受甲状腺切除术的女性患者实施耳穴磁疗联合止吐药的多模式治疗，探讨耳穴磁疗联合止吐药治疗对甲状腺切除术患者PONV及术后伤口疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2017年2月在复旦大学附属肿瘤医院接受甲状腺切除术的女性患者。入选标准：(1)年龄18～65岁；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)术前24 h内使用止吐药；(2)术前24 h内发生恶心或呕吐；(3)酗酒；(4)肝肾功能异常；(5)糖尿病；(6)周围神经病变；(7)慢性疼痛史或长期服用止痛药物；(8)耳朵破损、瘢痕、皮肤疾病。本研究获复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会审核批准(1404134-9)。患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 患者分组及处理 由计算机产生随机分组号码，将进行甲状腺切除术的46例患者序贯分为多模式治疗组(M组)和单一模式治疗组(S组)，各组23例。收集患者年龄、体质指数(body mass index, BMI)、ASA分级、合并症、手术时间、麻醉时间、甲状腺肿瘤的性质等资料。记录患者的PONV高危因素，包括既往PONV史、晕动病史、吸烟史。

1.3 耳穴磁疗方案 在患者双侧神门(三角窝后1/3上部)、皮质下(对耳屏内侧面)、交感(对耳轮下脚末端与耳轮内缘相交处)、胃(耳轮脚消失处)、十二指肠(耳轮脚及部分耳轮与AB线之间的后1/3处)、贲门(耳轮脚下方后1/3处)6个耳穴区粘贴胶布。M组患者胶布内放置磁珠(华佗牌，苏州医疗器械厂)，S组患者胶布内不放置磁珠。麻醉诱导前30 min，按压M组患者各耳穴区1 min，S组患者不按压耳穴区；术中标本切取完毕后，按压M组患者各耳穴区1 min，不按压S组患者耳穴区；术后1 h、5 h、11 h、23 h，按压M组患者各耳穴区1 min，不按压S组患者耳穴区；术后24 h取下两组患者耳穴区胶布。

1.4 麻醉方法 麻醉诱导：舒芬太尼0.3 μg/kg，异丙酚 3～3.5 μg/mL，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg。术中予七氟烷维持麻醉，七氟烷呼出气体的体积分数为1.5%～3.5%，舒芬太尼维持镇痛。

1.5 PONV的处理 两组患者均于全身麻醉诱导完毕给予地塞米松5 mg，缝合皮肤时给予格拉司琼1 mg。若术后发生难以忍受的恶心、呕吐，给予甲氧氯普胺10 mg/次。

1.6 观察指标 观察术后0～2 h、2～6 h、6～24 h、0～24 h 的PONV发生率，术后2 h、6 h、24 h的视觉模拟疼痛(visual analogue scale, VAS)评分，术后拔管时间、对指令动作有反应时间、24 h恢复质量评分[8]等。所有观察记录由同一名不知道分组情况的麻醉医师完成。

2 结 果

2.1 患者一般资料对比 S组3例患者于术后24 h内出院，未完成随访，最终纳入20例；M组纳入23例。结果(表1)表明：两组患者的一般资料(年龄、BMI、ASA分级)、手术时间和麻醉时间及甲状腺肿瘤的良恶性率差异均无统计学意义。

2.2 PONV高危因素、术中药物用量的对比 结果(表2)表明：两组患者PONV高危因素(既往PONV史、晕动病史及吸烟史)差异无统计学意义；两组患者术中舒芬太尼用量差异无统计学意义。

表1 两组患者基线临床资料的对比

表2 两组患者PONV高危因素、术中阿片类药物用量的对比

2.3 PONV发生率的对比 结果(表3)表明：M组术后0～2 h、2～6 h、6～24 h和0～24 h恶心发生率均低于S组(P<0.05)；M组术后0～2 h和0～24 h呕吐发生率均低于S组(P<0.05)。 M组术后PONV管理满意度高于S组(P=0.004)。两组术后止吐药物使用率差异无统计学意义。

表3 两组患者PONV发生率的对比 n(%)

2.4 术后疼痛的对比 结果(表4)表明：M组术后2 h 和6 h 的VAS评分均低于S组(P<0.05)。两组患者术后24 h VAS评分差异无统计学意义。

表4 两组患者术后疼痛的对比

2.5 术后拔管时间、对指令有反应时间及24 h恢复质量评分情况 结果(表5)表明：两组术后拔管时间、对指令有反应时间和24 h恢复质量评分差异均无统计学意义。

表5 术后拔管时间、对指令有反应时间及24 h恢复质量评分的对比

3 讨 论

PONV的高危因素有以下几方面[9-11]：(1)女性；(2)非吸烟者；(3)有PONV史或晕动病史；(4)肥胖；(5)术后使用阿片类药物；(6)麻醉持续时间较长；(7)头颈部手术等。药物预防及治疗PONV的机制主要涉及以下4个方面[12]：(1)影响化学感受器；(2)稳定前庭神经功能；(3)作用于皮质；(4)促进胃排空。

近年来，对于PONV的预防及治疗，已在单一模式的基础上，逐步发展为多模式预防及治疗。多模式预防及治疗是指采取2种或2种以上的干预措施。研究[13]报道，多模式较单一模式在PONV的预防及治疗中可取得更好的效果。接受甲状腺切除术的女性患者均有多项PONV高危因素，临床上对此类患者常规联合使用格拉司琼、地塞米松。格拉司琼属于5-HT3受体拮抗剂；地塞米松可抑制前列腺素生成、增强5-HT3受体拮抗剂的作用，并增加中枢内啡肽的释放[14]。

目前关于PONV的发生机制仍不明确。患者个体差异、手术类型及麻醉药物等因素均可诱发PONV[9]。研究[15]表明，μ受体激动剂如阿片类药物可诱发PONV。因此，为排除阿片类药物的干扰，本研究统计了两组患者术中舒芬太尼的用量，结果显示两组间差异无统计学意义。本研究结果表明，与单一使用止吐药相比，耳穴磁疗联合止吐药可显著降低PONV发生率；同时，耳穴磁疗可减轻术后早期(2 h、6 h)的疼痛，对术后晚期(24 h)的疼痛无明显影响。

穴位刺激是指通过针灸和穴位按压等方式刺激人体中医穴位的方法，可缓解患者术前焦虑，产生镇静作用[16]，减轻术后疼痛[17]，改善PONV[18]。在非药物性预防及治疗PONV的研究中，穴位刺激是目前研究的焦点。研究[19]表明，耳穴刺激可降低PONV的发生率，该机制可能与外耳道刺激调节迷走神经张力有关。刺激耳穴产生的神经冲动与支配内脏的神经纤维在中枢部位投射于相同或邻近部位的神经元，如：神门穴位于耳三角窝顶点，受适当刺激时具有镇痛、安神、止吐的作用；胃穴位于耳轮脚消失处，受适当刺激时具有止吐、缓解胃部疼痛的作用[20]；交感穴位于耳轮与耳轮下脚的末端交界处，受适当刺激时具有止吐、镇静作用。因此本研究选取上述耳穴区进行磁疗。

早期PONV发生在术后6 h内；晚期PONV发生在术后6～24 h；延迟性PONV发生在术后24 h后[21]。本研究显示，与S组相比，M组术后0～2 h、2～6 h、6～24 h和0～24 h的恶心发生率、术后0～2 h和0～24 h的呕吐发生率明显降低。这提示磁疗联合止吐药的多模式治疗可能对早晚期PONV有更好的预防作用。本研究结果与既往应用于其他脏器手术的耳穴磁疗研究[3,5]结果相仿。同时，相比Feng等[3]的研究，本研究增加了3处磁疗按压位点，并排除了阿片类药物和年龄等混杂因素的影响，术后随访时间划分更为详细，结论更精确。与Klaiman等[5]的研究相比，本研究术前耳穴按压时间更长，增加了4次术后耳穴按压，效果更为显著。

耳穴磁疗缓解疼痛可能与耳穴磁疗刺激启动了一系列内源性阿片类物质的释放有关，包括脑啡肽、β内啡肽、内吗啡肽等[22]，这些物质参与调控疼痛信号的传导。研究显示，β内啡肽不仅可提高痛阈，而且对调节机体的应激水平具有重要作用[23]。本研究显示，M组术后2 h和6 h的VAS评分明显低于S组，与上述研究结论相符合。

本研究的不足之处在于未对手术24 h后的PONV情况进行随访记录。对于具有PONV高危因素的患者，术后24 h后的PONV预防及治疗同样具有重要意义。后续研究将延长贴片放置时间，如保留至术后72 h，并在患者出院后通过随访记录。

综上所述，与单一使用止吐药相比，耳穴磁疗联合止吐药可显著降低甲状腺切除术患者的PONV发生率，同时可减轻术后早期伤口疼痛。