改良术式修复耳轮皮肤缺损

申亚苹，王小兵，裴 洁，秦 轩，张宝林

•眼耳鼻美容•

改良术式修复耳轮皮肤缺损

申亚苹，王小兵，裴 洁，秦 轩，张宝林

（山西医科大学第一附属医院整形外科 山西 太原 030001）

目的：探讨应用耳后弯曲矩形滑行推进皮瓣修复中重度耳轮皮肤缺损的方法和应用。方法：自2015年3月至2016年7月，对7例耳轮缺损患者（外伤1例，人咬伤3例，肿瘤占位3例）应用耳后弯曲矩形滑行推进皮瓣的方法进行修复，一期行耳轮残端耳后埋植术，6周后二期行耳轮断蒂成形术，耳后供区行滑行推进皮瓣修复。结果：所有患者术后随访3～15个月，断蒂皮瓣及推进皮瓣均完全成活，无血运障碍、感染及坏死等并发症；全耳外形良好，再造耳廓轮廓清晰流畅，厚度、色泽均与周围皮肤相似，耳轮及耳后乳突区瘢痕不明显，无接口处凹凸变形，效果满意。结论：应用耳后弯曲矩形滑行推进皮瓣修复中重度耳轮皮肤缺损，具有外形好，操作相对简单，术后瘢痕不明显，再造耳廓视觉差异性小的优点，值得临床推广应用。

耳轮皮肤缺损；乳突区；滑行推进皮瓣；耳轮再造

耳廓为头颅两侧对称突出的器官，耳轮是耳廓卷曲的游离缘[1]，易因人或动物咬伤、肿瘤等多种因素而导致耳轮部分缺损，特别是大块的耳轮缺损，直接破坏了耳廓的卷曲度以及外耳的整体轮廓，也直接破坏了头面部的整体美观，对患者的整体形象及心理均会造成严重影响[2]，因此，患者对修复的要求很高。笔者科室对2015年3月至2016年7月部分因各种原因造成的耳轮皮肤缺损的患者，一期行耳轮残端耳后埋植术，6周后二期行耳轮断蒂成形术，耳后供区行滑行推进皮瓣修复，效果满意。

1 临床资料

本组共7例患者，男2例，女5例；年龄14～38岁；均为单侧耳轮皮肤部分缺损。缺损原因：外伤1例，人咬伤3例，肿瘤占位3例。缺损范围：长1.5～3.0cm，宽0.5～0.8cm，基本位于耳轮中下段。所有患者均有正常的颅耳角，耳后乳突区皮肤均正常，无明显瘢痕。

图1 一期术前

图2 肿物切除术后

图3 乳突区皮瓣

图4 皮瓣与缺损区缝合

图5 桥梁式皮瓣形成

图6 二期术前

图7 皮瓣断蒂

图8 乳突区滑行皮瓣修复

图9 二期术后6个月后侧位观

图10 二期术后6个月正侧位观

2 手术方法

2.1 一期耳轮残端耳后埋植术

2.1.1 耳轮缺损区清创准备/肿物切除：①患者取侧卧位，使患侧耳充分暴露，碘伏原液消毒全头颈部，铺无菌单，避开创缘1～2mm，设计平行于耳轮的弧形创缘切除线，如为耳轮肿物，则在其边缘旁开1～2mm设计平行于耳轮的弧形切口线；②取含有1:400 000肾上腺素的浓度为1%的利多卡因注射液行局部麻醉后，按设计线切开，形成预计的弯曲矩形创面后，清创止血。手术中视情况尽量保留耳软骨边缘，如果已经缺失或因切除肿瘤需要，则不保留该部分软骨[3]。

2.1.2 耳轮残端耳后埋植术：①轻压耳廓，贴伏于耳后乳突区皮肤表面，标记耳轮缺损区域在乳突区的弯曲矩形影轮廓，并向枕后方向分别延长该矩形上下边长，使耳后皮瓣掀起后可与耳轮创面前缘以及两侧边完全对合缝合；②取含有1:400 000肾上腺素的浓度为1%的利多卡因注射液行供瓣区域的局部麻醉及水合浸润，沿标记线切开耳后乳突区皮肤，在耳后筋膜表面锐性分离，形成耳后皮瓣[4]。小心游离皮瓣基底，至皮瓣远端可以无张力与耳轮弯曲矩形的前缘对位；③以6-0不可吸收线精细对合缝合切开皮瓣[5]，乳突前切缘与耳廓弯曲矩形缺损区后缘，以关闭基底侧创缘，并使皮瓣“趴伏”于缺损创面之上，再将皮瓣远端对合缝合于弯曲矩形缺损区的前缘，并最后缝合皮瓣两侧创缘。经此缝合，同时关闭了耳轮处及耳后乳突区创面，耳后皮瓣“桥梁式”跨越连结患耳[6]，完成耳轮再造一期手术。

2.2 二期耳轮断蒂成形术：一期术后6～8周，行二期耳轮断蒂成形术。

2.2.1 设计：①按照正常耳轮廓于耳后皮瓣上标记耳廓弧线影，测量弯曲矩形缺损区从前到后实际短缺的皮肤长度，并以此数值长度标记向后的平行旁开线，即为需切断蒂部的切开线。在断蒂线后方设计蒂在后方的另一个弯曲矩形滑行推进皮瓣，长宽比约1:2[7]，并在其底部两侧各设计一个布朗三角；②取含有1:400 000肾上腺素的1%利多卡因注射液行术区的局部麻醉及水合浸润，沿标记线切开，断开一期手术形成皮瓣的蒂部，深达耳后筋膜表面。向前方小心锐性分离，至该瓣从颅面分离，并切开前次缝合的基底侧缝合口；③修剔耳廓后方创面后，将该皮瓣向后卷曲，与耳廓后方创缘对合，修剪多余皮肤使耳轮外形流畅，5-0不可吸收线对位缝合皮肤。

2.2.2 滑行推进皮瓣修复乳突区创面：于耳后乳突区沿标记线切开，在耳后筋膜表面锐性分离，形成弯曲矩形滑行推进皮瓣，去除两侧布朗三角[8]，并充分游离两侧皮下，使皮瓣可与前方创缘近无张力对合缝合。

3 结果

7例患者的断蒂皮瓣及推进皮瓣均完全成活，无血运障碍、感染及坏死等并发症。所有患者术后随访3～15个月，全耳外形良好，再造耳廓轮廓清晰流畅，厚度、色泽均与周围皮肤相似，耳轮及耳后乳突区瘢痕不明显，无接口处凹凸变形，效果满意。

4 典型病例

某女，25岁，右耳轮皮肤肿物2年余。查体：可见患者右耳轮中下部、耳垂有一3cm×1cm大小黑色肿物，高出皮肤表面约0.3cm，表面凹凸不平，不伴有红肿、破溃等特殊情况，皮温大致正常，活动度尚可，与基底无粘连，边界清晰。一期行耳轮耳垂肿物切除术，耳后埋植术，术后6周，二期行耳轮断蒂成形术，耳后供区行滑行推进皮瓣修复术。术后皮瓣成活良好，耳轮外形流畅，与健侧基本对称，患者满意。如图1～10。

5 讨论

耳轮缺损是造成耳廓畸形的常见因素，其特点主要表现为耳轮皮肤的缺损，造成耳廓外在形态的畸形形成[9]。目前，耳轮皮肤缺损修复的办法很多，远期疗效不一。在临床实际工作中，我们根据耳轮皮肤缺损的长度分为轻、中、重度，即轻度缺损小于1.5cm；中度缺损大于1.5cm而小于3cm；重度缺损大于3cm[10]。当轻度耳轮缺损时，采用直接缝合法,是一种操作简单而有效的方法；对于中、重度的耳轮缺损，采用耳轮复合组织瓣法，充分游离整个耳轮及耳轮沟，形成耳轮组织瓣，双向推进拉拢缝合，但此种方法易造成患耳明显缩小，双侧耳的不对称比较明显，且由于缺损较大缝合口张力较大，会形成明显瘢痕，或其补救办法可将健侧作楔形切除部分耳轮，但这样又会在健侧耳上增加新的创伤，患者相对难以接受[11]。应用耳后及上颈部皮管修复缺损耳轮不失为一种经典的方法，但常需三期手术，且操作复杂，历时较长，术后耳轮臃肿，效果不甚满意。

在临床工作中，面对众多的中重度耳轮缺损患者，综合比较各种修复方法的优缺点，采用一期耳后乳突区埋植，二期断蒂再造耳轮，供瓣区采用滑行推进皮瓣修复创面的术式来修复耳轮皮肤缺损，取得了满意的效果。其优势主要体现在：①供区与受区相邻，可在同一术野进行手术，减少术区污染，蒂行程短，不易受压或牵拉而引起血运障碍[12]；②耳后皮瓣血运丰富，成活率高；③乳突区皮肤较薄，皮下脂肪层少，肤色与耳轮接近，厚薄适宜，符合美学标准[13]；④供瓣区较为隐蔽，且二期行滑行推进皮瓣进行供瓣区修复，无需植皮，瘢痕不明显；⑤术式操作相对简单，患者痛苦小。

本术式的缺点为：①该术式对耳后乳突区皮肤要求较高，不适用于乳突区已有外伤或瘢痕严重患者；②本术式针对耳轮皮肤软组织缺损，不适用于需要大块软骨支撑的患者，如软骨短缺严重，尚需另外移植软骨；③整个治疗过程时间较长，患者需有较好的依从性[14]。

综上，采用本文中所论述的修复中重度耳轮缺损的术式，适用于耳轮皮肤及耳垂部分缺损、耳后乳突区皮肤相对完好的患者，具有外形恢复良好，操作相对简单，术后瘢痕不明显，再造耳廓修复痕迹不明显的优点，值得临床推广应用。

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The Empirical Discussion of Improved Operation in Repairing the Skin Defect of Helix

SHEN Ya-ping,WANG Xiao-bing,PEI Jie,QIN Xuan,ZHANG Bao-lin
(Department of Plastic Surgery,the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,Shanxi,China)

Objective Discuss the methods and clinical application ofrectangular gliding advanced skin f l ap on post aurem and mastoidregion in repairing skin defect of helix. Methods Since March 2015 to July 2016,7 patients with skin defect of helix

treatment of the improved operation(1 for traumatism, 3 for morsus humanus and 3 for tumour). They under went helix stump implantation on post aurem and mastoidregion in phase I. After 6 weeks, they under went skin f l ap pedicle division plasty and the skin defect on post aurem and mastoid region was repaired by rectangular gliding advanced skin f l ap. Results All cases were followed up for 3 to 15 months. We found that all the pedicle division f l aps and advanced skin f l aps were healed satisfactorily without the complication of hemodynamic disorder, infection and putrescence. The auricle got good shape and the outline of regeneratepinna was clear and smooth with similar thickness and colour with surrounding skin. The scar was not obvious on helix and post aurem and mastoidregion. The result was satisfactory. Conclusion The improved operation possessed the advantages of good shape and simple. Postoperative scars were not obvious. It is worthy of clinical application.

helix skin defect;regionsmastoidea;gliding advanced skin f l ap;auricular reconstruction

R622

A

1008-6455（2017）05-0063-03

2017-01-18

2017-04-26

编辑/张惠娟

张宝林，山西医科大学第一医院整形外科，主任医师，现任整形外科主任；研究方向：烧伤、创面修复、整形、美容等；E-mail:wbl88@126.com

申亚苹，山西医科大学第一医院整形外科，硕士研究生；研究方向：整形美容方向；E-mail:79705375@qq.com