动态监测动脉血乳酸浓度联合早期血乳酸清除率对感染性休克患者预后的评估价值

黄四云　丘文凤　罗伟文

【摘要】 目的：研究分析動态监测动脉血乳酸浓度联合早期血乳酸清除率对感染性休克患者预后的评估价值。方法：选取本院2014年1月-2017年6月期间收治的92例感染性休克患者为研究对象，根据患者预后情况，将其分为存活组（n=61）和死亡组（n=31）。测定两组患者入院时和治疗后6、12、24、48 h的动脉血乳酸水平，分析其变化趋势，并进行对比；详细记录患者入院时的健康状况，并采用APACHE Ⅱ进行评分，比较两组患者得分。结果：入院时，死亡组平均动脉血乳酸浓度为（5.37±2.75）mmol/L，存活组为（3.84±1.72）mmol/L，比较差异有统计学意义（t=5.671，P=0.021）；存活组APACHE Ⅱ评分为（15.91±7.98）分，死亡组为（20.38±8.67）分，比较差异有统计学意义（t=17.314，P=0.003）。治疗后，存活组平均动脉血乳酸水平呈下降趋势，在治疗24 h后，平均血乳酸浓度降低为（1.53±0.98）mmol/L，不断趋于稳定；而死亡组平均动脉血乳酸水平呈上升趋势，在治疗48 h后上升到（7.95±3.09）mmol/L，与存活组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗6 h后，存活组平均血乳酸清除率为（28.98±5.79）%，死亡组为（7.99±2.45）%，比较差异有统计学意义（t=21.312，P=0.001）。结论：动态监测动脉血乳酸水平联合早期血乳酸清除率，可以准确地反映感染性休克患者病情，指示患者预后，能够为感染性休克患者诊断、治疗提供借鉴依据。

【关键词】 感染性休克； 血乳酸浓度； 清除率； 预后

Estimated Value of Dynamic Detection of Arterial Blood Lactic Acid Concentration Combined with Early Blood Lactic Acid Clearance Rate for the Prognosis of Septic Shock/HUANG Siyun，QIU Wenfeng，LUO Weiwen.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：061-064

【Abstract】 Objective：To study and analyse the estimated value of dynamic detection of arterial blood lactic acid concentration combined with early blood lactic acid clearance rate for the prognosis of septic shock.Method：A total of 92 cases of septic shock treated from January 2014 to June 2017 in our hospital were selected as study objects.According to the patients prognosis，they were divided into survival group（n=61） and death group（n=31）.The arterial blood lactic acid levels at admission and 6，12，24，48 h after treatment were measured and the change trend was analyzed and compared between the two groups.The health status of the patients at admission were recorded in detail，acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） was used to evaluate the scores of the two groups.Result：At admission，the arterial blood lactic acid concentration in the death group was （5.37±2.75） mmol/L，and in the survival group was （3.84±1.72） mmol/L，the difference was statistically significant（t=5.671，P=0.021）；the APACHE Ⅱ score in the survival group was （15.91±7.98），and in the death group was （20.38±8.67），the difference was statistically significant（t=17.314，P=0.003）.After treatment，the levels of arterial blood lactic acid in the survival group showed a downward trend.After 24 h of treatment，the blood lactic acid concentration in the survival group decreased to（1.53±0.98） mmol/L，which tended to be stable.But the level of arterial blood lactic acid in death group was on the rise.After 48 h of treatment，the arterial blood lactic acid concentration in death group increased to（7.95±3.09） mmol/L，compared with the survival group，the difference was statistically significant （P<0.05）.After treatment 6 h，the lactic acid clearance rate in the survival group was （28.98±5.79）%，and in the death group was （7.99±2.45）%，the difference was statistically significant（t=21.312，P=0.001）. Conclusion：The dynamic detection of arterial blood lactate level combined with early blood lactic acid clearance rate can accurately reflect the condition of patients with septic shock and play an instructive role in the prognosis.It can provide references for the diagnosis and treatment of septic shock.

【Key words】 Septic shock； Blood lactate acid concentration； Clearance Rate； Prognosis

First-authors address：The Peoples Hospital of Meizhou，Meizhou 514000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.016

感染性休克又称为脓毒性休克，与病毒、细菌及其代谢毒素密切相关[1]。感染性休克是导致重症加强病房患者死亡的主要因素，是当代重症医学领域研究的难点。在发病初期、复苏治疗过程中，血压、心率等单纯指标并不能准确地反映患者病情，容易出现漏诊、误诊。动脉血乳酸浓度是机体内环境的重要指标，能够指示机体灌注、氧代谢情况，与人体健康状况密切相关[2-3]。根据国内外研究显示，目前主要通过测定感染性休克患者入院时的动脉血乳酸浓度和治疗6 h的血乳酸清除率，以及入院时的健康状况来对患者预后进行评价，这些指标只能反映入院时和治疗初期的病情进展状况，有一定的局限性，不能全面、准确地评价患者的病情[4-6]。基于此，本文对感染性休克患者动脉血乳酸浓度进行动态监测，分析患者血乳酸浓度整体变化趋势，探究其对患者预后的评估价值，旨在为感染性休克患者诊断、治疗提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年1月-2017年6月期间收治的92例感染性休克患者作为研究对象，按照预后情况，将患者分为死亡组（n=31）和存活组（n=61）。（1）纳入标准：①明确诊断为感染；②患有全身炎症反应综合征；③收缩压<90 mm Hg；④出现尿量减少、意识障碍等灌注不良特征。（2）排除标准：①严重肝、肾功能不全；②糖尿病；③自身免疫性疾病；④妊娠或年龄<18岁；⑤认知能力不足、精神障碍；⑥家属不同意参加本研究。所选患者均自愿作为受试对象并签署知情同意书，该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 所有感染性休克患者入院后，均接受早期目标指导治疗，治疗6 h达到复苏目标：（1）中心静脉压恢复为8～12 mm Hg；（2）平均动脉压恢复至65 mm Hg以上；（3）尿量恢复至0.5 mL/（kg·h）以上；（4）中心静脉或混合静脉的血氧饱和度恢复至70%以上[4]。在入院时，即刻抽取所有感染性休克患者动脉血1 mL，并详细记录患者入院时的健康状况各项指标。治疗过程中，分别在治疗6、12、24、48 h后，再次采集所有感染性休克患者1 mL动脉血标本。

1.3 观察指标与判定标准 测定两组患者入院时和治疗后6、12、24、48 h的动脉血乳酸浓度，并进行详细记录，人体血乳酸浓度正常值为0.5～1.0 mmol/L。利用急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，简称APACHE Ⅱ）标准对两组患者入院时健康状况进行评分，得分越高，健康状况越差[5]。根据治疗后6 h测定的血乳酸浓度数据计算乳酸清除率，计算公式为：乳酸清除率=（初始动脉血乳酸浓度-治疗6 h后动脉血乳酸浓度）/初始动脉血乳酸浓度×100%[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 死亡组男14例，女17例；年龄32～72岁，平均（53.88±7.73）岁；肺部感染17例，腹腔感染12例，泌尿系统感染2例。存活组男33例，女28例；年龄41～79岁，平均（57.13±10.04）岁；肺部感染27例，腹腔感染25例，泌尿系統感染9例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者治疗前后动脉血乳酸水平比较 入院时，死亡组动脉血乳酸浓度为（5.37±2.75）mmol/L，存活组为（3.84±1.72）mmol/L，比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，存活组平均动脉血乳酸水平呈下降趋势，在治疗24 h后，平均血乳酸浓度降低为（1.53±0.98）mmol/L，不断趋于稳定；而死亡组动脉血乳酸水平呈上升趋势，在治疗48 h后上升到（7.95±3.09）mmol/L，与存活组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者APACHE Ⅱ评分及血乳酸清除率比较 入院时，存活组APACHE Ⅱ评分为（15.91±7.98）分，死亡组为（20.38±8.67）分，比较差异有统计学意义（t=17.314，P=0.003）；治疗6 h后，存活组血乳酸清除率为（28.98±5.79）%，死亡组为（7.99±2.45）%，比较差异有统计学意义（t=21.312，P=0.001）。

3 结论

感染性休克病情进展快、病情重，是引起ICU患者死亡的重要原因，其死亡率可为20%～63%，在本研究中，感染性休克患者的死亡率为33.7%，与国内外文献结果一致[7-8]。感染性休克复苏治疗效果普遍较差，严重影响患者的健康[9]。因此，对其预后影响因素进行研究十分必要。感染性休克主要由机体缺血缺氧引起，患者在感染病毒、细菌等微生物后，对机体内氧代谢产生了影响，主要表现在以下两个方面：（1）氧利用率下降，血液分布异常、动静脉血管短路，白细胞介素、肿瘤因子等炎症因子被激活，引起线粒体功能障碍[10]，进而导致氧的正常代谢受到影响，氧不能得到充分利用，形成缺氧环境；（2）氧运输能力减退，机体感染出现炎症反应以后，血管出现不同程度的扩张，内皮组织受到严重损坏，造成血管通透性增强[11]，血液成分大量进入周边组织，引起组织水肿、机体内血容量相对减少，保证机体正常功能的循环血量不足，出现大量的无血流或间歇性血流微血管[12]，致使组织灌注不足，出现缺血症状，氧循环能力大大降低。

乳酸是由葡萄糖在缺氧环境下经无氧酵解形成的产物，其主要产生于肌肉、大脑、心脏等组织，生成速度为15～30 mmol/（kg·d），但由于肝脏、肾脏对乳酸有清除作用，人体血液内乳酸正常水平维持在0.5～1.0 mmol/L[13-14]。动脉血乳酸是全身灌注及氧代谢的重要指标，能够反映机体的健康状况，当体内血乳酸浓度>1 mmol/L时即为高乳酸，而当血乳酸浓度>4 mmol/L，且血液pH<7.35时，表明机体已出现酸中毒现象[15]。在本研究中，死亡组患者在入院时平均血乳酸浓度为（5.37±2.75）mmol/L，要明显高于存活组（t=5.671，P=0.021），处于较高水平，这直接表明机体内无氧酵解增加，病情已出现恶化，这与两组患者的APACHE II评分结果是相符合的。随着治疗的进行，存活组患者的血乳酸浓度出现了下降，在24 h后趋于稳定，平均水平为（1.53±0.98）mmol/L，而死亡组患者血乳酸水平不断的上升，表现出较为严重的酸中毒现象。机体内血乳酸浓度上升主要原因包含两个方面：（1）机体产生增加，病毒、细菌等微生物以及其代谢毒素在机体内引起氧代谢、运输障碍，在内环境中形成缺血缺氧环境，导致无氧酵解增强，此外，由于机体缺氧缺血，内环境稳定性相对较差，免疫能力较弱加速了感染，使血乳酸浓度进一步增高[16]；（2）清除能力下降，在缺血缺氧环境下，内环境中物质交换受到严重影响，体内多个器官出现功能障碍，肝、肾的乳酸清除能力下降[17]，这是导致血乳酸浓度上升的最主要因素，另外，心脏功能受损，减弱了体内血液供给能力，加速机体缺氧、器官衰竭，在机体内形成恶性循环[18]。

在感染性休克治疗过程中，血压等单纯指标不能很好地反映患者病情，因为在休克早期，患者心率、血压、尿量等指标并无明显变化[19]，根据这些指标无法获得准确信息，在治疗过程中极易出现漏诊、误诊等，延误复苏的最佳时机。感染性休克的治疗重心在于改善患者氧代谢，血乳酸浓度是反映无氧酵解的标志物，能够很好地指示内环境氧代谢状态[20]，但是单次动脉血乳酸浓度并不能准确反映病情进展，如本次研究中，入院时测量的血乳酸浓度仅能反映患者入院初期病情，随着复苏和器官功能支持治疗开展，两组患者在治疗后6 h动脉血乳酸浓度都出现了下降，而死亡组患者血乳酸水平之后又迅速上升，病情进一步恶化，可以看出测定单次动脉血乳酸水平对评估预后并不具有实际意义。因此，本文动态监测感染性休克患者动脉血乳酸浓度，分别测量入院时和治疗后6、12、24、48 h的血乳酸浓度，分析其变化趋势，从整体上对患者预后进行评估。在本次研究中，存活组患者平均血乳酸浓度呈下降趋势，在治疗24 h后趋于稳定，表明患者健康状态得到改善，而死亡组患者的血乳酸浓度呈上升趋势，平均血乳酸浓度在治疗后48 h达（7.95±3.09）mmol/L，出现严重酸中毒。乳酸清除率对病情进展有一定指示作用，治疗6 h后乳酸清除率>10%，表明乳酸清除率高。本研究中，在治疗后6 h后，存活组乳酸清除率为（28.98±5.79）%，处于较高水平，而死亡组乳酸清除率仅为（7.99±2.45）%，存活组要明显高于死亡组（t=21.312，P=0.001），这也指示治疗后存活组氧代谢得到了明显改善，病情得到缓解，与血乳酸浓度整体变化趋势得出的结论一致。

綜上所述，动态监测动脉血乳酸水平，分析动脉血乳酸浓度变化趋势，联合早期血乳酸清除率，可以准确地反映感染性休克患者组织缺血缺氧是否得到明显纠正，指示疾病的进展状况，可靠性更高，能够为感染性休克患者治疗、预后评估提供借鉴，具有较高的临床推广价值。

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（收稿日期：2018-03-05） （本文编辑：周亚杰）